Всё поставлено на карту!

Как уже писал журнал «Красивый бизнес», в России принят Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология». Это еще один документ, который возвращает косметологию в рамки медицины со всеми вытекающими отсюда последствиями. И одно из них – необходимость вести учетную и отчетную документацию. Сегодня мы рассмотрим два основных документа из необходимых при оказании медицинских услуг: медицинскую карту пациента и информированное согласие.

В России все государственные и муниципальные медицинские учреждения ведут статистику заболеваний, посещений и т.д. Составляются квартальные, годовые отчеты, которые потом ложатся в основу национальных отчетов о состоянии здоровья и здравоохранения. Частная медицина до сих пор в этом не участвовала. Однако, судя по последним документам (в частности, Постановлению Правительства № 291 о лицензировании), отчетность приходит и в частные клиники, а значит, и в салоны красоты с медицинской лицензией. Пока отделы здравоохранения на местах отчетов не требуют, но это дело времени.

А вот внутреннюю медицинскую документацию представители Росздравнадзора изучают очень тщательно, в том числе и при проверках соблюдения законодательства о лицензировании. Такие проверки в клиниках и салонах красоты могут проходить, согласно Федеральному закону «О лицензировании отдельных видов деятельности», ежегодно, поэтому руководителям и врачам-косметологам надо всерьез пересмотреть свое отношение к медицинской документации, которая ведется в учреждении.

Как исторически сложилось? Часть косметологов ушла из государственной медицины в частную именно потому, что устала за маленькую зарплату заполнять истории болезни, карты пациентов, делать отчеты и вести журналы. В индустрии красоты эти люди вздохнули с облегчением – можно просто работать!

Часть же косметологов сразу, со студенческой скамьи, оказалась в частных клиниках и представления не имеет о том, как много бумаг приходится изводить врачу на одного пациента. Так вот, повторяю, эти золотые времена практически кончились. Пора возвращаться к обычным врачебным делам.

В подтверждение приведу выдержки из двух основополагающих на сегодняшний момент документов.

Постановление Правительства от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):
«Лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также… соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности…».

Внутренний контроль качества как раз строится на заполнении и анализе заполненных документов, сопровождающих медицинскую услугу.

А теперь посмотрим Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 апреля 2012 г. № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология».

Вот алгоритм первичного и повторного приемов пациента врачом-косметологом. Я выделю в нем те моменты, которые требуют фиксации на бумажном или электронном носителе.

При первичном обращении пациента врач-косметолог:
• оценивает жалобы пациента, структурную целостность и функциональную активность покровных тканей, выявляет конкретные дефекты и нарушения, требующие проведения косметологической коррекции;
• информирует пациента о процедурах для самостоятельного выполнения; дает рекомендации по уходу за покровными тканями организма, в том числе проводит обучение необходимым гигиеническим навыкам;
• заполняет медицинскую документацию в установленном порядке;
• составляет план необходимого обследования и лечения;
• назначает медицинские процедуры для выполнения средним медицинским персоналом;
• выполняет медицинские процедуры, необходимые для коррекции выявленных нарушений и дефектов.

При повторных обращениях пациента врач-косметолог:
• оценивает динамику состояния комплекса покровных тканей в процессе проводимых медицинских манипуляций и косметологической коррекции;
• оценивает клиническую эффективность проводимых медицинских вмешательств и выполнение пациентом врачебных рекомендаций и назначений и при наличии медицинских показаний вносит коррективы в проводимое лечение;
• выполняет медицинские процедуры и манипуляции для коррекции выявленных нарушений и дефектов;
• контролирует проведение назначенных медицинских процедур средним медицинским персоналом;
• в медицинской документации делает записи о состоянии пациента и динамике клинической картины.

Сегодня мы рассмотрим два основных документа из необходимых при оказании медицинских услуг: медицинскую карту пациента и информированное согласие.

Медицинские карты пациента должны вестись по учетной форме № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного». Эта форма утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 255 от 22 ноября 2004 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

Форма очень громоздка, в ней много такого, что не нужно в платной медицине (можно убрать всё, что касается социальных льгот). Однако основные сведения о пациенте сокращать ни в коем случае нельзя. В косметологии прижилась порочная практика (и главным врачам предстоит теперь с ней нещадно бороться!): принимать пациентку под именем Маша и не спрашивать у нее адрес, фамилию и, упаси боже, возраст.

Повторюсь, мы возвращаемся к официальной медицине и должны следовать ее правилам! Более того, в свете участившихся случаев осложнений и даже смертей в косметологических клиниках надо подумать, как будет выглядеть врач, который передает «скорой помощи» своего пациента и даже не знает его фамилии и адреса.

Во многих салонах красоты врачи-косметологи пользуются картами, которые предлагают компании-производители аппаратов или препаратов, чаще это «гламурные блокнотики», ничего общего с медицинской документацией не имеющие. От них надо отказываться и переходить на форму 025/у-04!

Правда, на сайте Министерства здравоохранения вывешен проект нового альбома медицинской документации, но не будем его обсуждать до утверждения.

Наша клиника в рамках программы партнерства с салонами красоты обычно передает руководителю или косметологу образцы всех необходимых для оказания медицинской услуги документов. Нам важно, чтобы и косметолог, ведущий пациента до пластической операции, мог правильно оценить и описать состояние пациента, но в то же время и пластический хирург, который направляет прооперированного на реабилитацию к косметологу, также структурно изложил показания к дальнейшей работе косметолога.

Возвращаясь к медицинской карте пациента, хочу обратить внимание на два важных момента.

Вспомним алгоритм врачебного приема, описанный выше: врач оценивает жалобы пациента, структурную целостность и функциональную активность покровных тканей, выявляет конкретные дефекты и нарушения, требующие проведения косметологической коррекции.

Первое: врачам-косметологам надо отходить от псевдомедицинских формулировок типа «зона декольте». Нет такой зоны в анатомии, это скорее термин из словаря портного! Пора вспоминать медицинские определения, которые и будут записаны в карте. Однако сделать это порой нельзя без использования диагностического оборудования в кабинете. Почему врачи-косметологи, например, пишут такие невнятные фразы, как «сухость кожи»? Потому что нет возможности определить конкретную степень увлажненности.

Следовательно, правильность заполнения медицинских карт еще напрямую зависит от оснащения кабинета диагностическим оборудованием. А это уже зона ответственности руководителя предприятия.

Руководитель также должен позаботиться о том, чтобы медицинская документация лежала в недоступном для посторонних месте: в сейфе или закрытом на ключ шкафу. И это второй момент. Он очень важен в свете требований всё того же закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», где медицинским работникам вменяется в обязанность соблюдать врачебную тайну, и в свете требований закона «О защите персональных данных».

В салонах красоты часто карты пациента лежат в ящичке на подоконнике или же на столе у врача, доступные любому постороннему взгляду.

К карте пациента прикладываются информированные согласия на медицинские услуги. Обращаем внимание, что не может быть одного документа на весь комплекс услуг. Я рекомендую подготовить образцы информированного согласия на каждую услугу по прайсу отделения или кабинета косметологии.

Обязательность этого документа устанавливается Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

Это Постановление вступает в силу с 1 января 2013 года. В частности, Правила особо указывают, что «платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия».

Что обязательно вносится в информированное согласие?
• Ф.И.О. пациента;
• наименование медицинской услуги;
• применяемые аппараты и препараты;
• показания;
• противопоказания;
• ограничения в режиме нагрузок, питания и т.д.;
• подпись пациента;
• подпись врача.

Я рекомендую готовить документ в двух экземплярах и один хранить у себя в клинике.

Где взять информированные согласия на все услуги, которые есть в медицинской части прайса салона красоты?

Есть три неравнозначных варианта:
1. Получить в компании, которая продает клинике или салону приборы или препараты для организации услуги. Многие компании уже готовы предоставить образцы такого документа. Но зачастую продавцы лукавят и либо вообще не вставляют раздел противопоказания, либо сокращают его до минимума.
2. Руководитель или главный врач может поручить написать образцы своему врачу в том случае, если он уверен в его компетентности. По сути, именно врач должен глубоко и полно знать всё, что касается услуги: от показаний и противопоказаний до применяемых методик и препаратов.
3. Заказать в юридической компании, которая специализируется на медицинском праве. В данном случае предприятие получит документ, который защитит в случае судебных исков пациента по поводу некачественно оказанной услуги.

Мы в клинике подготовили для себя и своих партнеров информированные согласия сами, но потом проконсультировались с юристом, чтобы быть уверенными в будущем.

А теперь перед нами встает самый главный вопрос: кто должен контролировать своевременность и качество ведения медицинской документации? Конечно, главный врач, без которого ни клиника, ни салон с косметологическими услугами просто не могут существовать.

Сейчас и лицензию не дадут, пока не убедятся в том, что на должности главного врача в учреждении человек с сертификатом «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Принимая на работу главного врача и создавая для него должностную инструкцию, руководитель может спокойно опираться на помощь Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих» (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»). Там скрупулезно прописаны должностные обязанности главного врача. Среди них и следующие:
• организует работу коллектива организации по оказанию и предоставлению качественных медицинских услуг населению;
• осуществляет анализ деятельности организации и на основе оценки показателей ее работы принимает необходимые меры по улучшению форм и методов работы.

Контроль за качеством ведения медицинской документации дисциплинирует персонал, позволяет контролировать качество оказания медицинских услуг и уверенно встречать проверки чиновников из Росздравнадзора, уполномоченных анализировать работу предприятия и делать в связи с этим определенные организационные выводы.