Психотерапевтические аспекты работы врача-косметолога

В последние годы в России, как и во всем мире, наблюдается неуклонный рост популярности услуг в области эстетической медицины. На данную ситуацию существенно влияют социокультурные факторы, средства масс-медиа, насаждающие эталоны моды и красоты, идеализирующие определенные типы телосложения и строения лица. Возможности косметологии и эстетической хирургии, их относительная доступность, с одной стороны, позволяют устранить «объективные» дефекты внешности (к примеру, травматические, ожоговые поражения), но, с другой, к этим услугам активно потянулись лица, чьи запросы связаны не собственно с внешностью, а скорее с проблемами их самосознания телесности.

По данным некоторых исследований, от 50 до 70 процентов пациентов, обращающихся к пластическим хирургам, страдают различными формами неврозов, депрессиями и/или расстройствами личности, так или иначе ассоциированными с патологией самосознания телесности. Что касается консервативной косметологии, то показатели распространенности подобной патологии среди ее контингента, безусловно, ниже, тем не менее они также превышают популяционные. Таким образом, становится очевидным, что в области практической косметологии и эстетической хирургии остро встает проблема психотерапевтического сопровождения работы специалистов и, следовательно, повышения уровня их знаний в области психологии телесности и основ психотерапии.

Прежде чем перейти непосредственно к обсуждению практических аспектов проблемы, совершим небольшой экскурс в научную психологию тела, внешности, красоты и физической эстетики. Поскольку автор является психоаналитическим психотерапевтом, неизбежным будет применение соответствующих терминов, но, чтобы оставаться понятным широкой аудитории читателей журнала, они будут сведены к минимуму.

Представление любого человека о собственном теле никогда не соответствует полностью его отражению в зеркале, оно всегда предстает в нашем сознании в субъективном преломлении. Также существенную роль в процессе такого отражения играет то, как нас воспринимают и оценивают окружающие, мнение которых для нас особенно важно. Отсюда следует, что привлекательность либо непривлекательность, красота либо «некрасивость» собственного тела человеком никогда не оцениваются полностью адекватно реальным характеристикам, тем более что какие-либо строгие критерии внешней привлекательности не существуют, а существует так называемый субъективный образ тела, или телесное Я. Этим понятием определяется отражение в сознании индивида разнообразных сторон его телесности: от восприятия и представлений о функционировании внутренних органов до субъективного образа внешности.

Образ тела человека пластичен и существенно изменяется в течение жизни. Он является одной из структур идентичности человека, его самосознания, при этом он является динамически самым ранним, по сути первым, компонентом самосознания. Фактически телесность – это первая форма психики. Ребенок обнаруживает первыми свои телесные репрезентации. Искажение или отчуждение образа тела либо его частей на любом этапе формирования приводит к деформации самосознания и всей личности в целом, что обеспечивает почву для развития психических нарушений, в которых задействовано патологическое телесное Я.

В процессе развития образ тела включается во все звенья структуры самосознания: половую идентификацию, психологическое время, социальное пространство личности. При этом личностное развитие сопряжено с постепенным уменьшением доли и роли телесности в психическом аппарате. Если в структуре начальных фаз развития, примерно первые три года жизни, все компоненты психики (эмоциональные, когнитивные, энергетические) целиком или в большей степени зависят от телесного благополучия, то на более зрелых, эволюционно более организованных фазах телесность хотя и не девальвирует вовсе, но начинает занимать всё более ограниченное место в иерархии личностных ценностей человека. Для формирования высших составляющих личности, в частности эстетического самосознания, включающих телесные аспекты, большое значение имеет качество прохождения всех фаз психосексуального развития. При этом действует непреложное правило: чем раньше формирование телесного самосознания подвергается задержкам вследствие различных психологических травм (плохая моральная обстановка в семье, агрессия, насилие, отсутствие теплого, доверительного эмоционального контакта и т.п.), тем серьезнее будут проблемы телесной психики во взрослом возрасте.

В поле реальной профессиональной деятельности косметологов с большей вероятностью попадают относительно более зрелые в личностном смысле и сохранные в отношении психиатрической оценки лица. Наиболее сложными с точки зрения психотерапевтических аспектов лечения являются пациенты, имеющие признаки нарциссизма или нарциссической личности. Задержки и/или искажения психосексуального развития у них происходят в возрасте примерно 3–5 лет. Этот период имеет первостепенное значение для становления нормальной идентичности Я, и в том числе образа тела с позитивным восприятием собственной внешности.

Нормальная динамика нарциссического этапа развития обеспечивается в обстановке, когда самолюбование ребенка подкрепляется любящим одобрением со стороны родителей и других значимых лиц. Развивающиеся вследствие этих процессов позитивная идентичность ребенка служит основой для формирования у него в будущем чувства собственного достоинства с адекватным полоролевым поведением.

Если же на указанном этапе на ребенка воздействуют те или иные психические стрессоры или мы видим дефицит подкрепления нормального нарциссизма, то высока вероятность формирования депрессивного комплекса собственной неполноценности с риском резкого падения самооценки.

Таким образом, психотерапевтические аспекты в работе врача-косметолога следовало бы, хотя и довольно условно, разделить на две категории. Первая относится к работе с «условно здоровыми» пациентами, вторая – к работе с пациентами психодерматологического плана.

«Условно здоровые» пациенты обращаются к врачу по совершенно понятным и адекватным их социальному статусу и внешним данным поводам: для коррекции или ликвидации врожденных, постболезненных либо возрастных изменений, аномалий кожных покровов, их оздоровления, удаления неэстетичных первичных элементов (папилломы, бородавки, пигментные пятна и др.). Основным признаком этой группы является отсутствие патогенетической связи между требующими воздействия дефектами внешности с психическим состоянием пациентов.

Тем не менее если бы косметолог имел возможность заглянуть в бессознательную область мотиваций «здорового» пациента к обращению за его помощью, то обнаружил бы там следующее. Желание улучшить (изменить) внешность у одних из них может быть следствием скрытого нарциссического комплекса всемогущества с его постоянным стремлением к идеалу, обреченным на неудовлетворенность (это наиболее притязательные, часто недовольные, а порой агрессивные пациенты). Другие, приходя к косметологу, бессознательно пытаются компенсировать внешнюю составляющую комплекса личностной неполноценности (это своеобразная форма ипохондрии, ассоциированная с внешним видом). Третьи пытаются повысить свои коммуникативные возможности, преодолеть неуверенность и отчужденность в общении, избежать очередных фрустраций (барьеров) в межличностных (любовных, профессиональных и др.) отношениях. Четвертые – наиболее просто организованные, инфантильные, с размытой идентичностью – имеют конформные установки личности со стремлением подражать наиболее «модному образу». Наконец, пятые – это, пожалуй, самые зрелые, эстетически развитые личности, они стремятся поддерживать культуру тела и внешности.

Пациенты с психодерматологической патологией (вторая категория пациентов) обнаруживают патогенетическую взаимосвязь между кожными проблемами и присутствующим у них явным или скрытым психическим неблагополучием. В качестве глубинного, мотивирующего на обращение к косметологу фактора мы прослеживаем в этих случаях значительно более серьезные по сравнению с первой категорией пациентов нарушения телесного самосознания – образа тела.

Психодерматологические расстройства данной категории пациентов подразделяют на две группы:

1. психические расстройства, маскированные кожными проявлениями;
2. кожные заболевания, манифестирующие или обостряющиеся в связи с психогенными и ситуационными факторами.

Разумеется, основная часть «психодерматологических пациентов», обращающихся за косметологической помощью, относится ко второй группе. Известно, что практически все неинфекционные кожные болезни «обязаны» своим происхождением нервно-психическому фактору, и поэтому их дермато-косметологическое лечение нуждается в определенном психолого-психиатрическом сопровождении. Однако на первый план здесь всё же выступает собственно косметологическая проблематика, и врач-косметолог будет лечить этих больных независимо от качества их психического состояния.

Что касается расстройств первой группы, то для косметолога наибольшие проблемы могут быть связаны с двумя психопатологическими синдромами: дисморфофобическим и депрессивным.

Дисморфофобический синдром представляет собой психическое расстройство с доминированием идеи мнимого физического недостатка, в том числе связанного с кожными покровами.

Синдром проявляется чрезмерной озабоченностью малозначимыми дерматологическими аномалиями (морщины, избыточное оволосение лица, выпадение волос, шрамы, следы сосудов, бледность или краснота лица).

Дисморфофобия нередко сопровождается целым рядом компульсивных «защитных» действий: повторный контроль перед зеркалом, многократное причесывание, удаление волос, выдавливание угрей, ритуализованное наложение макияжа и др.

Явления дисморфофобии нередко перекрываются с аффективными расстройствами тревожно-депрессивного круга, в клинической картине которых подавленность может сопровождаться суицидальными тенденциями. Дисморфофобия полноты приводит к синдрому нервной анорексии, идеи анатомического дефекта приведут к пластическому хирургу, а в случаях заострения своего внимания пациентом на кожных «дефектах» больные наверняка обратятся к косметологу.

Выделяются невротический и сверхценный варианты дисморфофобии, и в зависимости от приближения к одному из них существенным образом варьирует клиника синдрома.

Наиболее точно дифференциальную диагностику может провести только психиатр (психотерапевт), однако косметолог также может судить об этих патологических формах по несовпадениям в поведении пациентов в кабинете врача.

При первом варианте, невротическом, интенсивность дисморфофобии будет находиться в прямой зависимости от совокупного уровня тревоги. Состояния тревоги либо, напротив, спокойствия, удовлетворения обычно крайне изменчивы и находятся в тесной взаимосвязи с общим жизненным благополучием человека, его актуальной жизненной ситуацией. Поэтому пациент с данной формой дисморфофобии, вероятнее всего, обратится к косметологу в период какого-либо конфликта на работе, в семье, в любовных отношениях и т.д.

Невротический вариант синдрома дисморфофобии мы наблюдаем преимущественно у пациентов с двумя типами личности: истерическим и тревожно-мнительным.

Актуальный конфликт у истерических натур разворачивается обычно в сфере отношений любви (подозрения в измене партнера, охватывающая новая страсть на фоне некогда стабильных отношений и т.п.), а у тревожно-мнительных личностей он чаще формируется при нежелательных изменениях привычного, устоявшегося жизненного уклада.

Сам синдром неудовлетворенности внешностью при истерическом складе личности протекает на фоне других разнообразных истерических реакций и неврозов (комок в горле, онемение конечностей по типу перчаток и носков, головокружения, резкая смена настроения: от подавленного, с жалостью к себе, к раздражительно-злобному, с обвинениями окружающих в бесчувствии и непонимании).

В качестве провоцирующих декомпенсацию событий для тревожных личностей может стать даже положительное событие, которое, однако, требует от пациента большей, нежели ранее, мобилизации и ответственности, например повышение по службе. По клинике синдром дисморфофобии у тревожно-мнительных натур приближается к кругу обсессивно-компульсивных расстройств, а именно: навязчиво повторяются мысли о внешнем изъяне, воспоминания о ситуациях, при которых этот изъян обеспечивал различные неудачи и разочарования пациента, тревожные представления о будущих несчастьях, связанных с внешностью, присутствует так называемая умственная жвачка с прокручиванием вариантов его косметологической коррекции.

Глубинным, или базовым, конфликтом в случаях невротической дисморфофобии, как правило, выступает эдипов комплекс (понятие, введенное Зигмундом Фрейдом, обозначающее бессознательное сексуальное влечение к родителю противоположного пола и агрессивное желание устранить родителя своего пола), сопряженный с неудовлетворенным, блокированным либидинозным влечением. Благодаря несовершенной работе механизмов психологической защиты конфликт не вытесняется, но переносится, смещается в сферу телесности, самосознания своей внешности, состояние которой представляется хотя бы относительно подконтрольным и доступным тем или иным корректирующим действиям.

При повороте жизненной ситуации к нормализации либо при оптимизации работы защитных систем (самопроизвольно либо в результате прохождения психотерапии) невротическая дисморфофобия, скорее всего, отступит, редуцируется, пациент забудет о своих недавно важных проблемах и в назначенное ему следующее время лечебного сеанса может не явиться к косметологу.

Иной базовый внутриличностный конфликт лежит в основе второго варианта синдрома – сверхценной дисморфофобии. Этот конфликт, как уже подчеркивалось выше, относится не к сегодняшним проблемам пациента, а к значительно более ранним этапам психического развития, к детским фрустрациям (детские переживания, которые возникают из-за невозможности изменить положение дел или получить желаемое) и травмам, и протекает по нарциссическому типу.

В отличие от тревожно-невротической дисморфофобии, в которой всегда прослеживается эротизированный характер притязаний к собственной внешности на фоне эмоциональной лабильности (патология нервной системы, которая характеризуется неустойчивым настроением и его изменением), нарциссическая форма синдрома приобретает характер охваченности сверхценной идеей внешней неполноценности и несовершенства. Такая фабула лишена смысла поиска средств обольщения либо обладания любовным объектом. Гораздо более важной мотивацией к обращению за коррекцией является негативная оценка собственной внешности, «приговор» своим изъянам, которым пациент «инкриминирует» вину в личных и социальных неудачах.

Изначально такие пациенты, как правило, обнаруживают более или менее завышенные притязания к своему социальному статусу, они охвачены желанием признания их социального успеха, превосходства. При наличии грубых нарциссических свойств личности дисморфофобия может перерастать в бредовое расстройство – дисморфоманию (стойкое некорригируемое убеждение в наличии внешних уродств при полном отсутствии самокритики).

Следующая клинически значимая среди контингента обращающихся за косметологической помощью часть психически больных страдает различными формами депрессии.

Депрессивный синдром (от лат. depressio – подавленность) характеризуется такими симптомами, как пониженное настроение, торможение интеллектуальной деятельности, двигательная и волевая заторможенность. Для депрессивного синдрома также характерно угнетение инстинктивной деятельности (понижение аппетита вплоть до анорексии или, наоборот, переедание, снижение сексуальных влечений, самозащитных тенденций, появление суицидальных мыслей и действий), трудности в концентрации внимания и сосредоточенность его на тягостных переживаниях, пониженная оценка собственной личности (в некоторых случаях, при глубокой депрессии, достигающая бредовых идей самообвинения и самоуничижения).

В зависимости от качества настроения и активности человека может существенно меняться характер его самосознания телесности, и в частности оценка внешних данных. Соответственно, при любых депрессиях будет присутствовать в той или иной степени оттенок недовольства лицом, качеством кожи и т.д.

Перечислим ряд форм депрессивного синдрома, при которых данная симптоматика оказывается наиболее выраженной:

• депрессии, сопровождающиеся идеями моральной и внешней несостоятельности (встречаются среди лиц с личностной патологией тревожного круга: психастеников, тревожно-мнительных, зависимых, уклоняющихся);
• депрессии с аффектом брюзжания и раздражительности, обвинениями в адрес близких в неспособности помочь (встречаются у нарциссических и пограничных личностей);
• витальные депрессии с соматизированными проявлениями в виде реального внешнего постарения, снижения кожного тургора, бледности тела, с фиксацией на «опасных» кожных элементах и т.п. Они чаще развиваются у циклоидных и истерических личностей.

Резюмируя вышеизложенную теоретическую и психодиагностическую часть, следует отметить, что хотя для врача-косметолога она и полезна в общепознавательном плане, но пользоваться данной информацией в непосредственной работе, насыщенной специфическими задачами своей специальности, очевидно, для многих специалистов сложно. Тем не менее представленная выше информация должна помочь косметологу обратить более пристальное внимание на коморбидную (дополнительную, сопутствующую) психическую патологию (наличие дополнительной клинической картины), стоящую за фасадом жалоб и требований пациента, быстрее распознать наличие у него психического неблагополучия и быть готовым к дальнейшим возможным реакциям пациента, а в некоторых, особенно серьезных случаях – к необходимости рекомендовать параллельную специализированную помощь.

Кроме того, наличие специальных психотерапевтических знаний у врача-косметолога будет являться гарантией выбора правильной стратегии общения с пациентами «психодерматологического плана» и, как результат, наилучшего восприятия пациентом результатов эстетических манипуляций.

Выше мы обсудили особенности тех или иных личностных аномалий, с которыми врач-косметолог повседневно имеет дело. При этом следует отдельно подчеркнуть, что спектр личностных типов «здоровых пациентов» практически не отличается от лиц, обнаруживающих психодерматологические проблемы. Различия касаются степени выраженности особенностей характера, у здоровых людей она меньше. Среди же пациентов с отчетливыми психодерматологическими проблемами мы, напротив, чаще будем сталкиваться уже с личностной патологией: расстройствами личности, или, по старой квалификации, с психопатиями.

Однако психотерапевтическая работа на уровне личностной патологии весьма сложна и в первую очередь является прерогативой профессионального психотерапевта.

Какой же самостоятельный психотерапевтический аспект может привнести косметолог без соответствующего специального образования в свою работу?

Мне представляется, что данный аспект со всеми без исключения пациентами заключается в установлении оптимального стиля психологического взаимодействия, которое в психотерапии называется терапевтический альянс. Это отношения между пациентом и врачом, которые должны стать основой совместной работы над проблемами пациента. На основе такого психологического альянса обеспечивается наиболее благоприятное клиническое впечатление у пациентов от косметологических мероприятий и даже повышается их объективная эффективность.

Для установления подобного стиля необходимо иметь хотя бы общие представления об основных формах межличностного взаимодействия и их дифференцирующих признаках.

Одну из наиболее популярных классификаций коммуникативных стилей разработал американский психиатр Т. Миллон в 1981 году. Эта классификация обособляет четыре основные коммуникативные паттерны (модели) поведения: зависимость, независимость, амбивалентность и отчуждение; при этом поведенческие тенденции по каждому из них подразделяются по оси «пассивные – активные». Для упрощения наших рекомендаций специалистам, не имеющим специального психотерапевтического образования, мы опустим предлагаемое автором последнее подразделение («пассивные – активные») и остановимся на четырех основных вариантах межличностного взаимодействия. Коротко опишем характеристики каждого варианта.

1. Независимый стиль выявляют пациенты, стабильно обнаруживающие преобладание признаков независимой позиции в межличностных отношениях. Выделяются проявлениями подчеркнутого индивидуализма, эгоцентризма и высокомерия. При этом высокомерная бравада собственной обособленностью и «самодостаточностью», как правило, сопровождается эксплуатирующим поведением. Часто такие пациенты стремятся использовать значимых для них лиц (в частности, врача-косметолога) в своих целях, манипулируя нарочитым их восхвалением и ложной демонстрацией признания. Характерным атрибутом их межличностных отношений также является зависть.
2. Зависимый стиль межличностных отношений, противоположный по характеру, сопряжен с подчиняемостью и безынициативностью, прежде всего в личной, семейной жизни, но также и в более широком социальном контексте, в частности в профессиональной деятельности. «Зависимые», в противовес индивидуалистскому стилю межличностных коммуникаций у пациентов первой группы, обнаруживают потребность в постоянном участии значимого лица или группы лиц в их жизни. Такие свойства обычно сочетаются с внушаемостью и ведомостью. Также у «зависимых» прослеживается общая недостаточность мотивационно-побудительной деятельности, они, как правило, действуют по воле человека или группы, от которых наиболее зависимы.
3. Группу косметологических больных со смешанным, амбивалентным стилем межличностных отношений характеризует то, что описанные выше противоположные по основным поведенческим паттернам типы поведения (независимый и зависимый) чередуются у них в определенной динамической последовательности либо в те или иные периоды выступают в смешанном виде.
   Актуальные межличностные отношения пациентов данной группы соотносятся с полярностью чувств, которые они испытывают к объектам наибольшего индивидуального значения, включая конкретных лиц и социальные группы: их идеализация, как правило, сменяется обесцениванием. Характерной особенностью коммуникативного стиля пациентов третьей группы является тенденция к смене объектов привязанности (при косметологическом лечении они будут нередко менять врача в погоне за «идеальным доктором»). Стремление к удержанию таких лиц в отношениях (любовных, деловых, лечебных и др.) чередуется (либо однажды сменяется) с тенденцией к «расшатыванию» связей и их разрушению.
4. Отчужденный стиль межличностных отношений обнаруживают лица с сенситивными чертами характера (чувствительные в плане оценок со стороны), а также шизоидные натуры (замкнутые, отгороженные от общества, погруженные в себя). Такие лица могут предъявлять высокие требования к косметологу и проявлять тонкий вкус в отношении внешней эстетики. Однако некоторые из них, напротив, могут обнаруживать угловатые манеры и стремиться к вычурностям во внешнем облике.

Не останавливаясь на теоретических обоснованиях, представляю основные практические поведенческие рекомендации по выбору тактики психологического взаимодействия с пациентами каждой из перечисленных групп.

Главное требование в работе с «независимыми» пациентами – выдерживать их обесценивающее поведение, отслеживать и контролировать собственные агрессивные реакции на такое поведение. Не следует вступать с ними в явную конфронтацию, доказывать пациенту его неправоту, тем более поучать его.

Напротив, предпочтительными приемами являются соглашательство, демонстрация легкости в признании собственной неправоты и допущенных в своих предложениях и действиях ошибок с извинениями, вниманием к «поправкам» со стороны пациентов. Подобные приемы непродолжительное время поддерживают у этих лиц болезненную иллюзию превосходства, однако она вскоре сменяется растерянностью от того, что с нарастанием всемогущества неизбежно начинает активизироваться обратная сторона их натуры: зависимость от значимых объектов, в данном случае – врача. Сами эти пациенты в скрытой форме страдают от завышенной требовательности к себе по поводу безошибочности и прочих атрибутов «грандиозного Я»; несоответствие этим требованиям сопряжено у «независимых» с чувством стыда. Постепенно пациенты через идентификацию с врачом сами начинают снижать чрезмерно завышенную планку собственной идентичности и выходят из патологических рамок идеализации-обесценивания в своих коммуникативных установках к значимым лицам.

Наиболее важные линии психотерапевтического поведения в отношении пациентов из группы «зависимых» – избегать «сговора», внешней имитации хорошего контакта и сотрудничества, но главное – позиции покровительства. Фактически у этих лиц латентной стороной «прилипчивой зависимости» является яростное стремление к присвоению объекта, потребность в безраздельном обладании им. Задача врача – сохранять дистанцию с такими пациентами, совместно с ними обнаруживать несовпадения в понимании происходящего, вскрывать и интерпретировать как внешнюю, так и внутреннюю мотивацию к их обращению к косметологу. Не следует также избегать и прямой критики в адрес наиболее нелепых их притязаний к собственной внешности.

В работе с пациентами, выявляющими отчужденный стиль коммуникативного поведения, необходима близкая к описанной по отношению к «зависимым» родительская, покровительствующая позиция, мягко-директивно активизирующая на продолжение ухода за собой, поддерживающая мотивацию к общению.

Особенно обширный арсенал бессознательных паттернов (моделей, шаблонов) поведения, направленных на избегание или разрушение конструктивных терапевтических отношений, имеется у представителей группы «амбивалентных» (когда чередуются независимый и зависимый типы поведения), и он требует от любого врача наибольших усилий для удержания их в терапии и достижения позитивного клинического впечатления. Это обстоятельство предусматривает необходимость тактического варьирования взаимоотношений с пациентом по осям: «авторитарность – партнерство», «директивность – недирективность», «конфронтация – поддержка». То есть при общении с пациентом наиболее конструктивно применение тактики балансирования между подходами к больному как к «жертве» (косметологические проблемы пациента – следствие постигших его стрессов, утрат, ударов судьбы) и одновременно как к «виновнику» своего заболевания (пациент запустил свою внешность на фоне общей пассивности, капитуляции перед трудностями, безволия и/или праздного образа жизни).

Достигнутый благодаря вышеописанным рекомендациям терапевтический альянс будет способствовать повышению лояльности пациента в процессе косметологического лечения и его мотивированности на прохождение полного курса этого лечения, что неизбежно скажется как на объективной эффективности терапии, так и на клиническом впечатлении от нее.