Современные методы борьбы с пигментацией

Пигментация (от латинского pigmentum – краска) – это окрашивание тканей и органов, обусловленное образованием и отложением в них особых веществ – пигментов. Наиболее важными пигментами кожи, определяющими ее оттенок, являются гемоглобин, каротиноиды и меланины.

Причины возникновения пигментных пятен

В подавляющем большинстве случаев пигментные пятна вызваны дисхромией – изменением окраски кожи в результате переизбытка меланина (гиперпигментация) или его недостатка (гипопигментация). При гиперпигментации образующиеся пятна имеют более темный цвет, чем основной кожный покров. При гипопигментации, наоборот, пигментные пятна светлее кожи.

Меланины – природные черные, коричневые, красные или желтые пигменты. Содержатся в коже, волосах, радужной оболочке глаза и т.п. В кожных покровах позвоночных меланин вырабатывается клетками меланоцитами.

Меланоциты в человеческом организме определяют цвет кожи и возможность загара. Выполняют защитную функцию, так как выделение меланина является ответной защитной реакцией организма на ультрафиолетовое излучение. Имеют вид разветвленных (деревообразных) клеток, тело которых лежит в базальном слое эпидермиса, а длинные отростки идут в шиповатый слой. Меланоциты синтезируют меланин черной и коричневой окраски (эумеланин) или желтой и красно-коричневой (феомеланин). Он накапливается в особых органеллах – меланосомах, которые распределяются по отросткам меланоцита, а затем поступают в клетки эпидермиса (кератиноциты), распространяясь в эпидермальном слое кожи. В ходе естественного слущивания эпителия пигментосодержащие клетки постепенно удаляются с поверхностности рогового слоя.

Роль пускового механизма в процессе образования меланина (меланогенезе) принадлежит ультрафиолетовым лучам, вызывающим раздражение периферических рецепторов. Нервные импульсы поступают в определенные центры головного мозга, что стимулирует секрецию и выброс в кровь меланинстимулирующих гормонов, которые активируют выработку пигментов.

Синтез меланинов осуществляется из аминокислоты тирозина. Она преобразуется в эумеланины и феомеланины при участии фермента тирозиназы, который выступает катализатором реакции.

Мутации гена тирозиназы, обусловленные отсутствием или блокировкой данного фермента, нарушают процесс синтеза меланина и приводят к альбинизму – врожденному полному или частичному отсутствию меланина. Такие нарушения могут возникнуть у представителя любой расы. Они встречаются не часто, обычно даже у самых светлокожих и светловолосых людей меланин присутствует.

Образование пигментных пятен происходит в результате каскадного процесса, запущенного ультрафиолетом, а в развитии этого процесса принимают участие различные системы организма (гормональная, эндокринная и др.). По значимости предрасполагающие к пигментообразованию факторы распределяются следующим образом: в 52–63% случаев причиной возникновения пигментных пятен является инсоляция, в 25–32% – гормональные нарушения, не связанные с беременностью, или воспалительные процессы и в 18–24% – беременность.

После 30 лет активность меланоцитов снижается, постепенно увеличивается проницаемость эпидермиса, кожа становится чувствительней, что делает ее более восприимчивой к ультрафиолету. К 40 годам нарушается процесс распределения меланоцитов, они начинают группироваться неравномерно, появляются возрастные пигментные пятна. С возрастом замедляется процесс обновления клеток, поэтому пигментация становится более устойчивой.

Как известно, гормональный фон оказывает существенное влияние на кожу, в том числе и на механизм синтеза меланина. Меланогенез стимулируют половые гормоны, а также адренокортикотропный, соматотропный и пр. (другие гормоны, например мелатонин, наоборот, оказывают угнетающее воздействие на синтез меланина). Из-за повышенного содержания в женском организме эстрогенов и прогестерона и колебания их уровня во время овуляторного цикла, беременности, приема оральных контрацептивных средств и т.п. женщины более склонны к появлению пигментных пятен, чем мужчины. Кроме того, эпидермис у мужчин более толстый и плотный, клеток меланина больше, что обеспечивает дополнительную защиту кожи от инсоляции. Возрастные гормональные изменения (менопауза) тоже влияют на образование пигментных пятен у прекрасной половины человечества.

Избыточный синтез меланина также может являться следствием различных заболеваний организма, приема тех или иных препаратов, проведения специфических агрессивных процедур для лица и тела.

Интересно, что гиперпигментация, возникшая из-за инсоляции, может проявиться не сразу, а спустя несколько лет. Степень поражения зависит от фототипа кожи и продолжительности пребывания на солнце.

В 1975 году американским дерматологом Т. Фицпатриком была предложена классификация кожи по фототипу – степени чувствительности к УФ-воздействию.

I фототип (кельтский) характеризуется очень светлой, иногда полупрозрачной кожей, имеющей максимальную фоточувствительность, практически не способной загореть, быстро сгорающей на солнце, склонной к образованию большого количества веснушек. При этом волосы имеют оттенки блонда или рыжий цвет, глаза голубые, серые и реже зеленые. Риск развития рака кожи у людей данного фототипа (как и II) очень высок. Фототип также называют скандинавским. Как правило, он встречается в странах Северной Европы.

II фототип (европейский светлый) отличается светлой кожей, на которой солнечные ожоги возникают по прошествии 20 минут инсоляции, загар ложится плохо и получается нестойким, веснушки образуются в небольшом количестве. Цвет волос может быть от светло-русого до светло-каштанового, глаза обычно светлые, редко светло-карие. Фототип характерен для Северной и Западной Европы, Севера Европейской части России.

III фототип (европейский темный) представляет собой сочетание слегка смуглой кожи с оливковым оттенком или цвета слоновой кости, практически без веснушек, темно-русых или каштановых волос, а также глаз от серого до карего цвета. Загар на такой коже ложится хорошо и равномерно, образовывая умеренно смуглый оттенок, возможно обгорание при длительном первичном пребывании на солнце (более получаса). Данный фототип является самым распространенным в России, Южной и Восточной Европе.

IV фототип (средиземноморский) имеет характерные особенности: смуглую, оливковую кожу, обладающую высокой естественной защитой (безопасное время пребывания под прямыми солнечными лучами – около 40 минут), темно-каштановые или черные волосы, карие или черные глаза. Загар на такой коже получается выраженным и стойким, солнечные ожоги бывают очень редко. Фототип распространен среди жителей Средиземноморья, Закавказья, Ближнего Востока, Латинской Америки, Средней и Восточной Азии, встречается в Азиатской части России и на Северном Кавказе.

V фототип (азиатский) представлен смуглой, темно-коричневой кожей с желтоватым оттенком, темно-коричневыми и черными волосами, темно-карими и черными глазами. Высокая степень естественной защиты кожи препятствует обгоранию на солнце, приобретаемый загар практически незаметен на фоне естественной пигментации. Фототип встречается в основном у жителей Южной и Юго-Восточной Азии, стран Латинской Америки.

VI фототип (африканский) отличается черными волосами и глазами, темной или иссиня-черной кожей, с максимальной естественной защитой от УФ-воздействия, позволяющей постоянно находиться под солнцем без риска фотоожогов. Фототип присущ выходцам с Африканского континента и аборигенам Австралии. Они, как и обладатели V фототипа, наименее подвержены риску развития меланомы (злокачественной опухоли, развивающейся из меланоцитов), однако вероятность болезни не исключается у них полностью.

Люди, относящиеся к I и II фототипам, наиболее предрасположены к появлению гиперпигментации, вызванной солнцем. Однако у них практически отсутствует риск возникновения поствоспалительной пигментации, которая является следствием травмирования или сильного раздражения кожи. У III и особенно IV фототипа меланоциты имеют более высокую активность и синтезируют пигмент гораздо быстрее, обеспечивая хорошую защиту от ультрафиолета. Но эти фототипы имеют склонность к образованию гиперпигментации (а в дальнейшем и гипопигментации) после повреждения кожного покрова. Поствоспалительная гиперпигментация является результатом ответа меланоцитов на травмирующее воздействие, что вызывает увеличение производства меланина и/или его перераспределение. При этом при IV фототипе она отличается особой стойкостью. Из-за этого работать с темной кожей необходимо с особой осторожностью, при проведении различных повреждающих процедур следует тщательно выбирать наиболее подходящие методики, продукты и параметры аппаратного воздействия. Так, пациентам V–VI фототипов противопоказаны срединные и глубокие химические пилинги, агрессивные виды лазеротерапии, фотоэпиляция и пр.

Поскольку природа происхождения пигментных пятен бывает самой разной, для их устранения может потребоваться помощь не только врача-косметолога, но и гинеколога, эндокринолога, гастроэнтеролога и даже онколога. Профильные врачи могут оказать помощь в диагностировании и лечении заболеваний организма, провоцирующих развитие пигментации.

Разновидности пигментных пятен

Пигментные пятна подразделяются по типу распространения и происхождения. Так, выделяют локальную (ограниченную) и генерализованную (распространенную), а также конституционную и факультативную пигментацию.

Конституционный тип представлен пигментными пятнами, имеющими наследственный характер, и считается необратимым. При нем особенности выработки и отложения пигмента в эпидермисе обусловлены генетикой и не зависят от внешних факторов. Примером такой пигментации служат родинки.

Факультативный тип характеризуется приобретенной пигментацией, которая является обратимой и после устранения причины ее появления может исчезнуть.

Пигментация может быть первичной, причиной возникновения которой служит какой-либо внутренний и/или внешний фактор, либо вторичной, являющейся следствием инфекционного или воспалительного процесса.

В зависимости от причин возникновения можно выделить несколько видов пигментных пятен:

• Родимые пятна, родинки (невусы) – доброкачественные новообразования характерного цвета, от желто-коричневого до черного (и даже синего), бывают плоскими или слегка выступающими над кожей, гладкими или шероховатыми. Некоторые родинки покрыты волосками. Родимые пятна встречаются практически у любого человека. Могут быть врожденными, но, как правило, появляются в течение жизни. Возникают не только на коже, но и на слизистых оболочках, в полости рта, на языке и т.д. Родинки могут быть пигментными (переизбыток меланина) и сосудистыми (возникают из-за слишком быстрого роста капилляров).
• Веснушки (эфелиды) – мелкие желто-бурые пятна, располагающиеся по всему лицу или на отдельных его частях и открытых участках тела. Появляются обычно весной (отсюда и название), при первых лучах солнца, а осенью и зимой проходят или частично исчезают. Веснушки образуются в основном у людей I и II фототипов и с 4–6 лет. Наибольшая интенсивность веснушек наблюдается в период от 13 до 25 лет, с возрастом они постепенно тускнеют, уменьшаются в размерах или исчезают. Веснушки предотвращают солнечные ожоги, фокусируя солнечный свет на себе.
• Солнечные пигментные пятна являются результатом солнечных ожогов, образуются вследствие интенсивного ультрафиолетового облучения, в том числе при неправильном загаре в солярии. В основном появляются на лице и открытых участках тела (зоне декольте, плечах, спине и др.). Чаще всего встречаются у людей светлых фототипов.
• Пятна фотосенсибилизации возникают под воздействием солнечных лучей на кожу, имеющую повышенную чувствительность к ультрафиолету, природную или спровоцированную веществами-фотосенсибилизаторами. К ним относятся лекарственные средства (антибиотики тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, нейролептики и др.), молекулы которых, находясь в коже, активно поглощают энергию ультрафиолетового излучения и передают ее окружающим тканям. Фотосенсибилизаторами также являются спиртосодержащие продукты (духи, туалетная вода, дезодорант и т.д.) и некоторые эфирные масла (вся цитрусовая группа). Они действуют как маленькие лупы, через которые солнечный свет фокусируется на коже. Из-за этого не рекомендуется наносить такие косметические средства перед принятием солнечных ванн. Фотосенсибилизация может протекать по типу солнечного ожога (эритема, отек, пузыри), вызывать зуд и жжение, шелушение и пигментацию.
• Поствоспалительные пигментные пятна представляют собой гиперпигментацию, образующуюся на месте воспалительного процесса или повреждения кожи (даже обычной царапины или прыщика). Темные пятна, возникшие после проведения косметологических процедур, как правило, не являются следствием их некачественного выполнения, объясняются индивидуальной реакцией кожи либо несоблюдением пациентом рекомендаций по постпроцедурному уходу. В зависимости от размера очага воспаления или площади повреждения кожи они имеют разнообразную форму и размеры. Обычно проходят через несколько недель или месяцев, но могут держаться годами. Возрастной и расовой предрасположенности к развитию поствоспалительных пятен нет, они могут появиться у любого человека, однако особенно часто наблюдаются у людей с темной кожей.
• Мелазма представляет собой крупные пигментные пятна коричневатой окраски различных оттенков, локализованные в основном в области лица (лоб, верхняя губа, переносица, щеки, виски, периорбитальная зона) и шеи. Это обобщенное понятие, обозначающее гиперпигментацию, которая не связана с репродуктивной системой и может возникать в результате общих патологий пигментообразования и различных заболеваний (желудочно-кишечного тракта, печени и т.п.). Мелазма встречается как у женщин, так и у мужчин (но гораздо реже), является достаточно стойкой и требует усилий при коррекции.
• Пятна беременности (хлоазма, «маска беременности») являются разновидностью мелазмы и связаны с нарушениями выработки женских половых гормонов, дисфункцией яичников и пр. Очень часто такая гиперпигментация появляется во время беременности (этим объясняется второе название – хлоазма), исчезает после родов, но иногда принимает стойкий характер. Пятна большие по размеру и симметрично расположенные, имеют цвет от желтовато-бурого до темно-коричневого и различную форму. Располагаются не только на лице, но и вокруг сосков, на животе, внутренней стороне бедер, в подмышечных впадинах, области гениталий. Хлоазмой чаще всего страдают женщины с IV фототипом кожи.
• Старческие пятна (лентиго) появляются в основном на лице, шее, тыльной стороне рук, предплечьях, имеют цвет от светло-желтого до темно-коричневого. Бывают мелкими и крупными, округлой или овальной формы, могут слегка возвышаться над поверхностью кожи. После 40 лет старческое лентиго может быть спровоцировано инсоляцией на фоне возрастных изменений кожи. В возрасте старше 50 лет пигментные пятна возникают без непосредственного воздействия ультрафиолета, но на ранее подвергавшихся солнечному облучению открытых участках тела и на лице. Встречаются у 25–30% людей, после 60 лет – у 80–85%. Выделяют также солнечное и юношеское лентиго.

Пигментные пятна имеют разную глубину залегания и в зависимости от этого бывают поверхностными (веснушки, лентиго, эпидермальные невусы), глубокими (посттравматическая гиперпигментация, дермальные невусы и др.) и смешанными (эпидермо-дермальными). Для правильного определения разновидности пигментного пятна необходимо иметь в салоне красоты соответствующее диагностическое оборудование – дерматоскоп или как минимум лампу Вуда. С глубокой пигментацией работать гораздо сложнее, чем с поверхностной, поскольку лечение всегда сопряжено с риском формирования рубца, усилением пигментации и образованием гипопигментации.

Отдельно следует сказать о светлых пигментных пятнах. Гипопигментация является следствием ряда заболеваний (витилиго, частичного альбинизма, отрубевидного лишая, туберозного склероза и т.д.) или появляется вслед за разрешением воспалительных процессов кожи. После воспаления кожи нарушается биосинтез меланина, продуцирование и транспортировка меланосом, поврежденные кератиноциты становятся неспособными поглощать меланин, может наблюдаться полная потеря функции меланоцитов или их отсутствие. Поствоспалительная гипопигментация является доброкачественным реактивным процессом, не требует лечения и в течение нескольких месяцев постепенно исчезает сама по себе.

Витилиго характеризуется появлением на коже лишенных пигмента, четко ограниченных, преимущественно симметричных пятен различной величины и формы, которые постепенно увеличиваются в размерах и сливаются. Эти пятна не изменяют цвет под действием солнечного излучения. Причина возникновения витилиго неизвестна, ее связывают с нарушениями деятельности центральной нервной и эндокринной систем, щитовидной железы, аутоиммунными заболеваниями. Витилиго порой носит семейный характер. Трудно лечится.

Методы борьбы с гиперпигментацией

Гиперпигментация является довольно серьезной проблемой, ее коррекция может быть достаточно долгой (растянуться не на один год) и вызывать сложности. При этом пациенты, имеющие пигментные пятна, как правило, не понимают всей важности профилактических мер (защиты от ультрафиолета, минимизации пребывания на открытом солнце, систематического, рутинного ухода за кожей дома и в салоне красоты или косметологической клинике), не задумываются о необходимости здорового образа жизни или не хотят проходить дополнительные обследования у профильных врачей.

 

В настоящее время существует несколько методов борьбы с пигментацией в косметологическом кабинете:

1. Методы, направленные на уменьшение выработки меланина (депигментирующие препараты и косметические программы, мезотерапия).
2. Отшелушивающие процедуры (пилинги).
3. Фототермолиз (лазеротерапия, фотокосметология).

При выборе метода (методов) лечения пигментации в первую очередь нужно определить причину ее возникновения. Помимо вида пигментных пятен, необходимо учитывать фототип пациента, тип кожи, наличие противопоказаний к тем или иным методикам.

Оптимальным временем для проведения антипигментационной терапии (за исключением косметических программ и инъекционных мезотерапевтических методик) является осенне-зимний период, так как многие методы лечения делают кожу чувствительной к воздействию солнечных лучей.

I. Методы, направленные на уменьшение выработки меланина

Депигментирующие препараты и косметические программы

Депигментирующие средства позволяют работать с причиной образования пигментации. Они не просто усиливают отшелушивание эпителия для удаления меланизированных кератиноцитов, а блокируют синтез пигмента, снижая и подавляя скорость выработки фермента тирозиназы.

По механизму действия депигментирующие препараты делят на следующие группы:

• вещества, обратимо угнетающие синтез меланина (гидрохинон, азелаиновая кислота и др.);
• ингибиторы тирозиназы – вещества, замедляющие протекание ферментативной реакции (арбутин, койевая и аскорбиновая кислоты и пр.).

Вещества, обратимо угнетающие синтез меланина

• Гидрохинон (производное фенола) является наиболее эффективным, отбеливающим, но при этом очень токсичным препаратом. Он нарушает синтез ДНК и РНК в меланоцитах, может снижать активность тирозиназы на 90%. Концентрация гидрохинона в отбеливающих средствах составляет от 1–2% до 4–5%, в тяжелых случаях используется до 10%. Применение препарата следует прекратить, если не наблюдается улучшений в течение 4–6 месяцев. Гидрохинон может вызывать такие осложнения, как аллергический контактный дерматит, поствоспалительная гиперпигментация и гипопигментация прилегающих тканей, иногда охроноз, атрофия кожи и дегенерация эластиновых волокон. Из-за этого применение данного вещества запрещено в ряде стран.
• Азелаиновая кислота входит в состав многих средств против пигментации, часто в сочетании с гидрохиноном и гликолевой кислотой. Благодаря своим терапевтическим свойствам широко используется и для лечения акне. По механизму действия подобна гидрохинону: замедляет рост меланоцитов и оказывает на них цитотоксическое действие. Применяется при поствоспалительной гиперпигментации, мелазме, лентиго. Наиболее часто используются препараты с 20%-ной концентрацией азелаиновой кислоты. Вещество вызывает раздражение и покраснение кожи. С осторожностью применяется при беременности и лактации.

Ингибиторы тирозиназы

• Арбутин – растительный аналог гидрохинона (фитогидрохинон), содержится в листьях бадана и толокнянки. Снижает активность тирозиназы, не оказывая при этом токсического действия на меланоциты и другие клетки кожи. Применяется в концентрации до 3%. При его использовании содержание пигмента в клетках уменьшается на 30–40%.
• Койевая кислота блокирует тирозиназу посредством хелатирования (связывания) меди в активном центре фермента, а также разрушает уже образованный меланин, препятствуя появлению пигментных пятен и устраняя существующие. Обладает отшелушивающими свойствами. Койевая кислота применяется в концентрации от 1–2 до 4%. В 60% случаев обеспечивает стойкий эффект отбеливания. Является потенциальным аллергеном, может вызвать контактный дерматит. Ее применение противопоказано при беременности и лактации.
• Аскорбиновая кислота (витамин С), как и ее производные, ингибирует тирозиназу, тормозит меланогенез, окисляет уже образовавшийся меланин. Хорошо отбеливает веснушки и возрастные пигментные пятна. Экстракты растений, содержащие витамин С в высокой концентрации, вводят в состав депигментирующих средств. Аскорбиновая кислота обладает также антиоксидантным действием и стимулирует синтез коллагена.

Поскольку в процессе пигментации значительную роль играют окислительные реакции, в состав средств для борьбы с пигментными пятнами вводят антиоксиданты, обладающие также отбеливающими свойствами. Это вещества, содержащиеся в таких растениях, как: лакрица (солодка), одуванчик лекарственный, огурец, петрушка, бумажная шелковица, алоэ вера, семейство мареновых и пр.

Для получения выраженного и устойчивого эффекта от депигментирующего ухода требуется проведение 5–10 салонных процедур, выполняемых 1–2 раза в неделю. Кроме того, нужны поддерживающие процедуры один раз в месяц, грамотный уход в домашних условиях и постоянная защита кожи от солнца.

Большинство производителей профессиональной косметики для салонов красоты имеют линии препаратов для домашнего применения в борьбе с пигментацией. «Домашние» продукты (обычно их называют отбеливающими независимо от принципа работы) назначаются пациентам с ноября по март, до начала периода инсоляции. Продолжительность использования этих препаратов составляет от 1,5 до 3 месяцев, более короткий курс малоэффективен.

При появлении аллергической реакции на данную косметику рекомендуется временно сократить ее применение (кожа может адаптироваться к действующим веществам) либо отменить использование в случае ухудшения состояния.

Важной частью ухода являются солнцезащитные средства. Они должны содержать химические фильтры, поглощающие ультрафиолетовое излучение, и физические, отражающие его, а также защищать от А- и В-лучей. Фактор защиты (SPF) должен соответствовать фототипу кожи. Минимальным фактором защиты для кожи, склонной к пигментации, является SPF 30, а коже, менее склонной к образованию солнечных пигментных пятен, достаточно SPF 15.

Ася Аль-Араби, ведущий тренер-косметолог DIBI Milano в России: «Многие ошибочно полагают, что защищаться нужно только от солнечных лучей. К сожалению, мониторы компьютеров, лампы дневного света в помещениях также являются источником мощного УФ-излучения».

Наталья Ефремова, врач-косметолог, преподаватель УМЦ «Мартинекс»: «Важно приобщать пациентов к культуре использования косметических средств с высоким фактором защиты от солнца и вне отбеливающего курса. Ведь это не только профилактика образования пигментных пятен, но и предупреждение процессов старения в коже».

Мезотерапия

Мезотерапия (инъекции лекарственных средств) применяется для устранения как гиперпигментации, так и гипопигментации, при этом препарат вводится подкожно в области образования пятен.

Процедуры антипигментационной мезотерапии предполагают использование готовых или составляемых врачом мезотерапевтических «коктейлей». Они содержат различные компоненты в зависимости от решаемой проблемы. Для коррекции темных пигментных пятен используются ингибиторы тирозиназы и препараты, осветляющие кожу (витамин С, экстракт плаценты, эмоксипин, линолевая, гликолевая и другие кислоты, пептиды, поливитаминные комплексы, растительные экстракты и пр.). В целях лечения гипопигментации используют препараты, способствующие восстановлению выработки меланина в коже (гиалуроновую кислоту, керамиды, витамины, олигоэлементы и т.д.).

В состав инъецируемых препаратов обязательно включены компоненты, влияющие на меланогенез, такие как глутатион, витамин С, рибофлавин, цистеин, пролин, лизин, глицин, которые оказывая не только прямой депигментирующий эффект, но и антиоксидантный, противовоспалительный и регенерирующий, повышают эффективность депигментирующей терапии. Помним, что аскорбиновая кислота – основной инструмент воздействия на готовый меланин..

Курс стандартной антипигментационной мезотерапии составляет 8–10 процедур с периодичностью раз в 7–10 дней. Однако на отечественном рынке появилось уже немало препаратов биокомплиментарной терапии для борьбы с пигментацией, основой которых является гиалуроновая кислота в виде геля, обогащенная дополнительными ингредиентами. Для достижения эффекта таких процедур требуется меньше (от четырех) с периодичностью один раз в две недели.

Для усиления лечебного эффекта между сеансами мезотерапии или биокомплиментарной терапии возможно проведение поверхностных химических пилингов.

Наталья Ефремова, врач-косметолог, преподаватель УМЦ «Мартинекс»: «Случается, пациент проходит курс отбеливающей терапии с помощью косметических продуктов, активно пользуется фотозащитными средствами, а пигментные пятна даже не меняют интенсивность окраски. Это объясняется тем, что гиперпигментация зачастую встречается в смешанном виде, т.е. бывает эпидермально-дермальной. Для воздействия на глубокие слои дермы прекрасно подойдет мезотерапия или биорепарация. При этом, помимо диффузного введения лечебного препарата, создается его «депо» (пролонгирование действия) с помощью дополнительных техник, например бугорковой.

При биорепарации работа в коже ингредиентов продлевается на 2–4 недели. Это достигается благодаря методу твердофазной модификации, когда активные вещества бережно и осторожно прикрепляются к носителю, роль которого выполняет гиалуроновая кислота.

Таким образом, компоненты инъекционных препаратов, влияющие на меланогенез (глутатион, витамин С, рибофлавин, цистеин, пролин, лизин, глицин и пр.), оказывают не только прямой депигментирующий, но и антиоксидантный, противовоспалительный и регенерирующий эффект, повышая эффективность антипигментационной терапии».

II. Отшелушивающие процедуры

Химический пилинг

В большинстве случаев пациенты, страдающие гиперпигментацией, имеют также сопутствующие проблемы (кератоз, расширенные поры, рубцы постакне, дегидратацию, возрастные изменения кожи и пр.). Обращаясь к косметологу, они хотят устранить не только пигментные пятна, но и другие эстетические дефекты. Одним из вариантов комплексной терапии являются химические пилинги, представляющие собой процедуру нанесения на кожу химического агента с целью появления на ней поверхностного контролируемого повреждения. Оно вызывает ответную реакцию кожи в виде отшелушивания, что в том числе позволяет удалять меланизированные клетки и упрощает проникновение в кожу депигментирующих средств.

Химические пилинги различаются по действующему веществу и глубине воздействия.

В качестве действующих веществ для химического пилинга используют гидроксикислоты (АНА и ВНА), трихлоруксусную кислоту (ТСА), фенол и протеолитические ферменты. Химические пилинги могут различаться по консистенции (раствор, гель, маска, крем) и составу. Существуют моноагенты (на основе одной кислоты – только гликолевой, молочной, салициловой и т.п.) либо смеси различных компонентов, когда в состав препарата входят сразу несколько кислот. Сейчас всё чаще применяются комбинированные препараты, которые, кроме кислот, содержат ферменты, ретиноиды, пептиды, витамины и пр. Многокомпонентные препараты дают возможность решать сразу несколько косметологических проблем. Они не только борются с пигментацией, но и положительно воздействуют на кожу, стимулируя естественные процессы обновления и регенерации.

По глубине воздействия химические пилинги делятся на:

• поверхностные (работают в роговом слое эпидермиса);
• срединные (действуют в пределах слоев живых клеток эпидермиса до базальной мембраны);
• глубокие (разрушают эпидермис, базальную мембрану до сосочкового и сетчатого слоев дермы).

Решающими показателями глубины проникновения химического пилинга являются:

• уровень кислотно-щелочного баланса, pH (чем он ниже, тем выше раздражающее действие препарата);
• концентрация (чем она больше, тем более глубоким становится проникновение препарата; например, ретиноевый или ТСА-пилинг в одной концентрации может стать поверхностным пилингом, а в другой – срединным и даже глубоким).

Поверхностный химический пилинг является самым щадящим и безопасным. Однако и эффект от его проведения выражен менее ярко, так как действие не распространяется дальше рогового слоя. Процедура поверхностного пилинга проводится с помощью АНА-, или фруктовых, кислот (гликолевой, молочной, яблочной, винной, лимонной и пр.), комбинаций гликолевой и салициловой кислот (АВ-комплексы), а также ретиноевой (до 5%), фитиновой, миндальной и полигидрокислоты, низких концентраций трихлоруксусной кислоты (ТСА 15%) и резорцина, раствора Джесснера, а также щелочей.

Основной областью применения поверхностного химического пилинга является лицо, однако возможно его использование и на других частях тела, таких как: шея, зона декольте, живот, спина, кисти рук. Поверхностный пилинг успешно применяется для устранения последствий угревой сыпи (пятен постакне), гиперпигментации (солнечное лентиго, веснушки, эпидермальная мелазма), борьбы со средневыраженным фотостарением и тонкими поверхностными морщинами. После процедуры улучшается цвет кожи, выравнивается микрорельеф, усиливаются регенеративные процессы. В борьбе с более серьезными проблемами, такими как глубокие морщины, посттравматическая гиперпигментация, рубцы, расширенные поры и т.п., поверхностный химический пилинг необходимо дополнить другими процедурами.

Так как любой химический пилинг подразумевает дозированный ожог, у пациента может возникнуть покраснение кожи, о котором следует предупреждать заранее, как и о том, что ярко выраженные дефекты (шелушение) должны пройти в течение двух-трех дней.

Выбор действующего вещества поверхностного химического пилинга зависит от проблемы, которую необходимо решить. Например, молочная кислота является высокоактивным увлажнителем и успешно используется для укрепления и гидратации обезвоженной и дряблой кожи, осветления пигментных пятен, разглаживания мелких морщин. Пировиноградная кислота уменьшает секрецию кожного сала, подходит для коррекции таких эстетических проблем, как себорея, себорейный дерматит, комедональная и папуло-пустулезная форма акне I и II степени, эффективно борется с гиперпигментацией. Миндальная кислота используется для коррекции возрастных изменений. После ее применения наблюдается значительное выравнивание цвета и улучшение структуры кожи, ярко выраженный лифтинговый эффект. Он достигается благодаря тому, что миндальная кислота стимулирует выработку собственного коллагена, эластина, гликозаминогликанов и других веществ межклеточного матрикса, повышает местный иммунитет.

Одним из видов поверхностного, очень мягкого химического пилинга является энзимный (ферментативный) пилинг. Он создается на основе энзимов, то есть ферментов – биологически активных веществ, которые стимулируют различные процессы в организме человека. Это протеолитические ферменты растительного происхождения, такие как папаин (содержащийся в папайе), бромелайн (общее название для ферментов, найденных в растениях семейства Bromeliaceae, например в ананасе) и фицин (получают из растений рода фикусовых). Они оказывают щадящее действие, что позволяет использовать данный вид пилинга круглогодично без ограничений.

Энзимный пилинг по глубине своего воздействия на кожу близок к скрабам. Его более точно можно назвать эксфолиацией, так как, по сути, он удаляет лишь самые верхние роговые чешуйки и белковые загрязнения с поверхности кожи. Показаниями к использованию энзимного пилинга служат: наличие поверхностных пигментных пятен, пятна постакне, жирная кожа и др. Областью применения энзимного пилинга является лицо, он стимулирует процессы обновления клеток кожи, в результате чего она приобретает здоровый вид, происходит выравнивание ее тона. Энзимный пилинг не противопоказан и обладателям смуглой кожи.

Также возможно проведение пилинга не кислотами, а щелочами. Щелочной пилинг дает прекрасные результаты в лечении гиперпигментации, хорошо сочетается с другими процедурами и может применяться на любом участке тела.

Любопытно, что многие производители косметической продукции стремятся сделать услугу поверхностных химических пилингов всесезонной, поэтому разрабатывают и предлагают препараты с таким рH, который делает возможным их использование круглый год. Кстати, эти препараты отличаются тем, что не вызывают явного шелушения кожи (внешнего дискомфорта), и это очень нравится пациентам.

Нужно отметить, что для достижения результатов, в том числе в борьбе с пигментацией, поверхностный химический пилинг требуется выполнять курсом от 4–6 до 10 и более процедур с интервалом раз в 7–10 дней.

Срединный химический пилинг воздействует на всю глубину эпидермиса, до сосочкового слоя дермы. Для его проведения наиболее часто используют 20–30-процентный раствор трихлоруксусной кислоты (ТСА), 20 и 30-процентную салициловую кислоту, ретиноиды, азелаиновую кислоту («пилинг Крулига») и фенол. Действие данной процедуры выражено более ярко, чем при поверхностном пилинге. Срединный пилинг применяется для повышения тургора кожи, борьбы с возрастными изменениями, сужения пор, уменьшения сальности кожи и устранения более глубоких пигментных пятен.

Срединный пилинг обычно рекомендуется возрастной группе от 35–40 лет и старше. Он представляет собой сезонную процедуру, и наиболее подходящим для его проведения является период с ноября по март. Курс может состоять из 2–4 процедур, выполняемых с периодичностью от 2–3 недель до 1–1,5 месяца. Срединные пилинги называют «пилингами выходного дня», потому что наиболее выраженное покраснение спадает за два дня, остальные дефекты проходят в течение недели.

Существуют различные срединные пилинги, направленные на борьбу с определенной группой проблем и имеющие свои особенности применения. В частности, пилинг азелаиновой кислотой, или «пилинг Крулига», эффективен при устранении таких проблем, как гиперпигментация и угревая сыпь.

Пилинг трихлоруксусной кислотой показан при коррекции поствоспалительной, солнечной, возрастной пигментации, дефектов, вызванных акне. Он хорошо сглаживает микрорельеф кожи. Важно, чтобы на момент проведения процедуры воспалительный процесс в коже уже закончился. В противном случае могут возникнуть осложнения в виде обострения угревой сыпи. Минусом ТСА-пилинга является высокий риск усиления гиперпигментации у людей с IV и V фототипами кожи.

Ретиноевый пилинг применяется для коррекции инволюционных изменений кожи. Он подходит для любой кожи (тонкой, чувствительной, утолщенной) и может проводиться даже при наличии купероза, тогда как другие виды пилинга при нем применять не рекомендуется. Ретиноевый пилинг также называют желтым пилингом из-за того, что ретиноевая кислота придает ему такой оттенок, который сохраняется на коже некоторое время после процедуры. Его недостатками является гепатотоксическое, а также эмбриотоксическое действие, поэтому процедура не проводится беременным и кормящим женщинам и женщинам, планирующим беременность в ближайшие полгода.

Вообще, о ретиноевой кислоте в деле борьбы с пигментацией следует сказать отдельно. Она является ретиноидом, производным ретинола (витамина А). Проникает в кожу напрямую через роговой слой (трансэпидермальный путь) и через выводные протоки желез (трансфолликулярный путь). В отличие от других кислот имеет принципиально иной механизм действия: не разрушает живые клетки и не повреждает кожу, а образует связи со специфическими рецепторами ядра клетки (к ретиноевой кислоте чувствительны базальные кератиноциты, меланоциты и фибробласты), посредством чего запускает клеточный ответ. В результате происходит повышение скорости деления клеток, ускоряется процесс эксфолиации. Сокращается количество атипичных клеток, нормализуется кератинизация, меланогенез и процесс распределения пигмента в клетках эпидермиса, активизируется синтез эпидермальных липидов, а также составляющих внеклеточного матрикса дермы (коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты). Вследствие этого выравнивается цвет и микрорельеф кожи, устраняется гиперпигментация, разглаживаются морщины, кожа становится увлажненной, упругой и эластичной. Кроме того, нормализуется работа сальных желез, проходят воспаления (акне), кожа очищается.

Ретиноевые пилинги, проводимые с определенной повторяемостью в течение нескольких лет, способны оказать существенное влияние не просто на устранение видимых проявлений гиперпигментации, но и в целом на меланогенез пациента.

Нужно отметить, что ретинол в целях коррекции пигментации может применяться не только в поверхностных и срединных пилингах, но и в косметических средствах для наружного применения, мезотерапевтических препаратах. Если речь идет о косметике с ретинолом, то ее рекомендуется использовать только на ночь (ретинол – светочувствителен), в дневное время обязательно «прикрываясь» средствами с УФ-защитой.

Наталья Ефремова, врач-косметолог, преподаватель УМЦ «Мартинекс»: «Надо сказать, не все пилинги обладают истинно отбеливающими свойствами. Многие из составов для хемоэксфолиации проявляют свой эффект лишь за счет отшелушивания пигментированных кератиноцитов, никак не влияя на процессы меланогенеза. Но есть пилинги, которые способны подавлять или замедлять меланогенез уже на первых его этапах. К ним относятся препараты на основе отбеливающих веществ, таких как ретиноевая и койевая кислоты, резорцин».

III. Фототермолиз

Лазеротерапия

Фототермолиз представляет собой разрушение (лизис) тканей в ходе их нагрева (термо) под воздействием световой энергии (фото). Данный принцип лежит в основе лазеротерапии и фотоомоложения.

Попадая в организм, лазерное излучение подвергается явлениям отражения, поглощения, рассеивания. Свет разных длин волн поглощают и преобразуют в тепло биологические структуры (хромофоры), обладающие строго определенным спектром поглощения. Причем для всех хромофоров (гемоглобина, меланина, коллагена, воды) спектры поглощения различны. Длина волны лазерной энергии должна совпадать с длиной волны в пике поглотительной способности того хромофора, на который необходимо повлиять. Таким образом, хромофоры, будучи «мишенями» лазерного излучения, точечно разрушаются в процессе воздействия без нанесения ущерба окружающим тканям. Данный принцип работы носит название селективного фототермолиза.

Хромофоры – вещества эндогенного и экзогенного происхождения, способные поглощать энергию электромагнитного излучения (фотоны). Хромофоры содержатся как в эпидермисе, так и в дерме.

Важнейшими эндогенными хромофорами являются гемоглобин, меланин, коллаген и вода. К экзогенным хромофорам относятся красители для татуировок, а также другие пигментосодержащие частицы, попавшие в кожу в результате травмы.

Глубина проникновения лазерного излучения обратно пропорциональна коэффициенту поглощения и зависит от длины волны. Например, в ультрафиолетовой области (300–500 нм) лазерное излучение сильно поглощается эпидермисом и поэтому проникает в ткани на небольшую глубину, от 0,2 до 0,4 мм; в диапазоне видимого излучения (длина волны 380–740 нм) глубина проникновения может составлять от 0,5 до 1,5–3 мм, в инфракрасной области (760–1500 нм) – 3–7 мм. Кроме того, с увеличением длины волны снижается рассеивание лазерной энергии, то есть длинные волны проникают глубже, поскольку рассеиваются меньше.

При выборе длины волны обязательно нужно учитывать глубину расположения структуры-«мишени», а также то, что спектр поглощения каждого хромофора неоднороден.

Спектр поглощения меланина, в норме содержащегося в эпидермисе и волосяных фолликулах, лежит в ультрафиолетовом (до 400 нм), видимом (400–760 нм) и ближнем инфракрасном (до 1100 нм) диапазонах спектра. Поглощение меланином лазерного излучения постепенно уменьшается, по мере увеличения длины волны, и ослабляется в ближней инфракрасной области спектра от 900 нм.

Гемоглобин, который содержится в эритроцитах, имеет множество различных пиков поглощения. Максимумы его спектра поглощения лежат в фиолетовом (400 нм), зеленом (532 нм) и желтом (577 нм) диапазонах.

Спектр поглощения коллагена находится в видимом диапазоне (от 400 нм до 760 нм) и ближней инфракрасной области спектра (от 760 до 2500 нм).

Спектр поглощения воды, составляющей до 70% дермы, лежит в средней (2500–5000 нм) и дальней (5000–10 600 нм) инфракрасных областях спектра.

Селективный фототермолиз позволяет эффективно решать конкретные эстетические проблемы: возрастные изменения кожи, сосудистые образования, нежелательные волосы, неровный микрорельеф и, конечно, пигментные пятна. Однако надо понимать, что не бывает одного лазера (одной универсальной длины волны) для всех показаний (назначений), поэтому для борьбы с пигментацией подходят определенные лазерные системы.

Удаление пигментных пятен на лице и теле обычно проводится твердотельными лазерами с длиной волны от 532 нм до 1064 нм: александритовым, рубиновым, неодимовым. В данных лазерных системах может применяться специальный режим работы – модуляция добротности (Q-Switched), обеспечивающая высокую мощность (как правило, 10–100 мВт) лазерных импульсов за счет укорочения их длительности. Импульсы подаются не за миллисекунды, а за наносекунды (обычно 1–50 нс). Это позволяет разрушать исключительно патологический пигмент и оставлять нетронутым нормальный меланин кожи.

Излучение александритового лазера с длиной волны 755 нм максимально поглощается меланином. Это позволяет аппарату бороться с пигментацией (веснушками, лентиго, эпидермальными невусами, кофейными пятнами и др.), удалять темные волосы на светлой коже (I–III фототипы) и татуировки насыщенных тонов (например, темно-синего цвета).

Рубиновый лазер (694 нм) нагревает преимущественно меланин. Успешно использовался для лечения родимых и других пигментных пятен, удаления ярких татуировок (зеленых, синих, черных), эпиляции (I–II фототипы), но в данный момент применяется редко. У пациентов с темной кожей может вызвать поствоспалительную гиперпигментацию и потемнение чернил татуировок.

Желто-зеленый неодимовый лазер с удвоенной частотой (КТР Nd:YAG 532 нм) имеет высокий коэффициент поглощения меланином и гемоглобином. Отлично справляется с поверхностной пигментацией и сосудистыми дефектами (телеангиоэктазии, розацеа, доброкачественные новообразования сосудистой природы и т.п.), а также применяется для удаления красных, оранжевых и желтых татуировок.

Неодимовый инфракрасный лазер (Nd:YAG 1064 нм) в первую очередь нагревает гемоглобин и воду, затем коллаген и в меньшей степени меланин. Работает по принципу не селективного, а гомогенного фототермолиза, при котором лазерная энергия в определенных пропорциях распределяется между несколькими тканями-«мишенями». Данный неодимовый лазер применяется в первую очередь для удаления сосудов, но также используется для омоложения и удаления нежелательных волос (в том числе светлых и пушковых). Причем в последнем случае лазер разрушает не меланин волоса, а сосуды, питающие фолликул. Поскольку риск возникновения пигментационных изменений кожи после такой эпиляции невысок, этот неодимовый лазер может применяться для пациентов со смуглой или загорелой кожей.

Инфракрасный неодимовый лазер с модуляцией добротности позволяет воздействовать на меланин и используется для устранения глубокой пигментации (дермальных родинок, невуса Ота, посттравматической гиперпигментации и пр.), а также черных и темно-синих татуировок, расположенных как в эпидермисе, так и в дерме (независимо от насыщенности цвета). Снижение коэффициента поглощения меланинсодержащих структур в данном случае компенсируется увеличением энергии лазерных импульсов.

Лазеры для удаления пигментации работают по принципу селективной фотоактивации – постепенного избирательного разрушения пигмента и его естественного выведения через лимфатическую систему. Энергия лазерного луча поглощается пигментными клетками, что приводит к их деструкции, при этом отсутствует термическое повреждение кожи (ожог). После воздействия пигментированный участок меняет оттенок (чаще всего темнеет). Это проходит в течение от 1 до 5–7 дней (в зависимости от глубины проникновения и используемого лазера). Эпидермис в этой области интенсивно отшелушивается, и пигментное пятно исчезает. На обработанном участке появляется кожа, в которой процессы синтеза и накопления меланина нормализованы.

Курс процедур лазеротерапии при удалении пигментации обычно составляет от 1 до 6–8 сеансов с интервалом один раз в 2–4 недели.

Нужно отметить, что для отдельных пигментных новообразований может применяться также метод вапоризационной эксфолиации – испарения поверхностного слоя кожи вместе с нежелательным пигментом. В данной методике применяются эрбиевые и углекислотные фракционные аблятивные лазеры.

Фотокосметология

Клиентам салонов красоты более привычен термин «фотоомоложение», он ассоциируется у них с устранением возрастных изменений, в том числе пигментных пятен. Однако применительно к рассматриваемой нами теме более корректно называть данную процедуру фотокосметологией, поскольку в ходе лечения пигментации истинного омоложения кожи не происходит. Основной «мишенью» для интенсивного импульсного света (IPL) является меланин, поэтому пигментные пятна устраняются локально, а окружающие структуры ткани контролируемому разрушению не подвергаются.

Аббревиатура IPL (Intensive Pulse Light – интенсивный импульсный свет) обозначает метод, основанный на применении IPL-систем, в которых источником света является лампа-вспышка, генерирующая некогерентное (характеризующееся неодновременным испусканием фотонов атомами) световое излучение высокой интенсивности в диапазоне длин волн от 400 до 1200 нм.

Фотокосметология, как и лазеротерапия, имеет широкий спектр назначений: восстановление тонуса кожи, выравнивание ее микрорельефа, эпиляция, лечение сосудистых патологий (в первую очередь розацеа и телеангиэктазии), пигментных пятен, акне. Однако, в отличие от лазеров, аппараты для фотопроцедур могут удалять только поверхностную пигментацию (эпидермальную мелазму, лентиго, веснушки, пятна постакне и т.д.), а для лечения дермальных пигментных изменений они не подходят.

Системы для фотокосметологии состоят из широкополосной импульсной лампы с плотностью энергии 10–60 Дж/кв. см и длительностью световых импульсов от единиц до нескольких десятков миллисекунд, внутреннего фильтра и нескольких отсекающих фильтров (излучателей). Данные фильтры блокируют по ширине и длине волны световое излучение, не соответствующее назначению, и таким образом позволяют реализовывать селективный фототермолиз при помощи некогерентного, полихроматического (включающего много цветовых оттенков) излучения.

Чаще всего аппарат представляет собой комбайн с различными насадками, предназначенными для удаления пигментных патологий (например, излучатель 450–1200 нм), для фотоэпиляции (например, излучатель 650–1200 нм), фотоомоложения (например, излучатель 570–1200 нм), устранения сосудистых патологий (например, излучатель 510–1200 нм).

После проведения фотопроцедуры удаления пигмента обработанный участок темнеет, а через несколько дней кожа в зоне воздействия отшелушивается. Реабилитационного периода как такового нет (умеренное покраснение кожи проходит в течение двух часов), поэтому пациент может не нарушать привычный образ жизни.

Осветление пигментации может наблюдаться после первой фотопроцедуры, однако для полного удаления пигментных пятен потребуется от 3 до 8 сеансов с интервалом 3–4 недели.

Нужно отметить, что все аппаратные процедуры по удалению пигментных пятен требуют обязательной последующей защиты кожи от УФ-излучения (поэтому их рекомендуется, так же как и большинство химических пилингов, проводить в осенне-зимний период). Следует не только пользоваться средствами с УФ-защитой (SPF не менее 30, а желательно и более), но и исключить пребывание на солнце как минимум в течение месяца после окончания курса процедур.

Так какой же метод борьбы с пигментацией наиболее предпочтителен?

Правильный ответ выглядит так: в настоящее время не существует одной универсальной методики устранения данного эстетического дефекта, что обусловлено как большой разновидностью самих пигментных нарушений, так и наличием тех или иных противопоказаний у конкретного пациента.

Однако достижением современной косметологии является то, что она предлагает многочисленные методы коррекции пигментации, это позволяет врачам-косметологам предлагать разнообразные эффективные и безопасные программы или сочетания программ, исходя из пожеланий, базовых данных (фототипа, состояния кожи, возраста, вида пигментного нарушения и пр.), временных и финансовых возможностей каждого пациента.

Редакция выражает благодарность за помощь в подготовке материала:
Наталье Ефремовой, врачу-косметологу, преподавателю УМЦ «Мартинекс»;
Ирине Брагиной, физиотерапевту, дерматокосметологу, геронтологу, врачу-методисту учебного центра ГК «СпортМедИмпорт», г. Москва;
Асе Аль-Араби, ведущему тренеру-косметологу DIBI Milano в России;
Таисе Генераловой, врачу-дерматокосметологу Клиники эстетической медицины O.N.I.;
Ларисе Радецкой, врачу высшей категории, кмн, дерматологу, реабилитологу, физиотерапевту;
Наталье Скоренцевой, врачу-дерматокосметологу ГК «Меди Спа Технолоджи», направление аппаратной и медицинской косметологии;
Инне Ширяевой, дерматологу-косметологу, тренеру по системам Obagi, медицинскому советнику компании «Медицинская группа Офтадерм»;
Олегу Харахордину, дерматологу, врачу высшей категории, эксперту по лазерным технологиям компании DEKA;
Евгению Котельникову, руководителю отдела продаж ООО «Инлаз», дистрибьютора Candela в России;
Оксане Ряжко, тренеру-косметологу компании Beauty Systems;
Ольге Никитиной, клиническому специалисту компании «Джос Медика».