ЛОБное МЕСТО: МЕТОДЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МОРЩИН ЛБА

Вита Петренко

2 августа 2020

2 529

Коррекция эстетических недостатков кожи лба – популярная и достаточно хорошо изученная тема в косметологии. Однако исследования в этой области продолжаются, что приводит не только к разработке новых продуктов и методов, но и к совершенствованию уже существующих, а также к появлению интересных сочетанных методик, позволяющих еще более эффективно решать целый спектр проблем в зоне лба и близких к ней участков.

Важно отметить, что коррекция проблем кожи лба не всегда является частью комплексной программы эстетической коррекции кожи лица, шеи и декольте. Она часто выступает и самостоятельной процедурой (например, для разглаживания ранних морщин на молодой коже с очень активной мимикой).

При составлении индивидуальной программы коррекции недостатков кожи лба необходимо видеть и понимать общую картину эстетических потребностей конкретного пациента, стремиться к гармонизации всего облика и учитывать специфику возрастных и других изменений не только этой зоны, но и всего лица.

Немного анатомии и физиологии

Процесс старения в разных зонах лица носит неодинаковый характер, что обусловлено их разными анатомическими и функциональными особенностями.

Существуют различные способы вертикального и горизонтального деления лица на зоны, однако косметологи чаще всего используют деление «по вертикали» на три части:

верхняя треть (измеряется от линии роста волос и до надпереносья);
средняя треть (начинается у надпереносья и заканчивается у основания носа);
нижняя треть (берет начало у основания носа и заканчивается у нижней точки подбородка).

Морщины лба обычно рассматривают как часть рельефных возрастных изменений в зоне верхней трети (среди таких изменений западения в височных областях из-за атрофии подкожно-жировой клетчатки и инволюционных изменений костных структур, опущение внешней части брови и появление избыточного кожного лоскута в области верхнего века, изменение формы лба (потеря округлости), западения в надглазничных областях).

Мелкие морщины на лбу могут появиться уже в раннем возрасте (18–25 лет). Этому будут способствовать гены, очень активная мимика и многие другие факторы, ослабляющие восстановительные свойства кожи. Мелкие морщины к 30–35 годам углубляются и становятся заметными даже в состоянии мышечного покоя. К 50–55 годам мимические морщины развиваются до стадии «глубокие» (в зависимости от морфотипа и других факторов к ним может присоединяться множество мелких возрастных морщин, не связанных с мимикой).

Область лба имеет слабо выраженную подкожно-жировую клетчатку, что наряду с активной мимикой способствует более быстрому, чем в других зонах лица, залеганию и дальнейшему углублению различных видов морщин и затрудняет их коррекцию. Возрастные дефекты в зоне лба – это не только морщины и складки именно в этой зоне. Из-за растяжения кожи лба страдает и общая гармония черт лица.

Морфотип старения и возрастные изменения в зоне лба

Характер инволюционных изменений в зоне верхней трети лица во многом будет определяться морфотипом старения. Рассмотрим изменения в области лба на примере трех морфотипов, характерных для территории России (особенно для ее европейской части), и выясним, какие именно задачи могут стоять перед косметологом при наличии того или иного морфотипа старения у клиента.

Мелкоморщинистый тип старения

Возрастные изменения в верхней трети: чаще всего наблюдается сухая и тонкая кожа, довольно светлая, с просвечивающим сосудистым рисунком. Видны следы фотостарения, от умеренных до выраженных; эластичность и упругость кожи заметно снижены. Подкожно-жировая клетчатка или отсутствует, или имеет тонкий слой и рыхлую структуру. Мышечная экспрессия находится в пределах нормокинетического или гипокинетического типа. Здесь чаще всего требуется коррекция тонких горизонтальных морщин лба и межбровного залома, а также выраженных периорбитальных морщин. Если мимика лба не особенно активна, мелкие и средней выраженности морщины в этой зоне можно корректировать путем качественного улучшения внеклеточного матрикса с помощью мезотерапевтических коктейлей, биоревитализации, различных пилингов (химического, лазерного, процедур микродермабразии и пр.).

Усталый тип старения

Возрастные изменения в верхней трети: кожа тонкая, нормальная или умеренно сухая, с довольно высокими показателями эластичности и упругости. Может иметь легкую или умеренную степень фотостарения. Мышечная гиперэкспрессия не выражена. Присутствуют отечность и пастозность тканей лица по причине плохого кровотока и плохого выведения жидкости (ее аккумуляции в рыхлой подкожной клетчатке). Здесь показаны процедуры, направленные на улучшение микроциркуляции в мягких тканях, улучшение их трофики (применение косметических программ, пилингов, аппаратных процедур, специальных массажей).

Если коррекция морщин происходит с использованием ботулотоксина, то работа в зоне лба ведется предельно осторожно, так как при данном морфотипе старения после 45 лет часто наблюдается мышечная гипотония в сочетании с пастозностью. При коррекции морщин с ботулотоксином типа А (БТА) специалист выбирает техники с минимальным риском побочных эффектов (среди таких эффектов – птоз бровей и утяжеление межбровья). В некоторых случаях обоснованна процедура армирования полиоксидановыми нитями (например, с целью укрепления зоны проекции малярно-жирового пакета, для профилактики опущения бровей и для предотвращения птоза верхнего века).

Деформационный тип старения

Возрастные изменения в верхней трети: жирная или нормальная кожа с широкими порами; тургор и эластичность длительное время остаются хорошими. Для данного морфотипа нехарактерны горизонтальные морщины, зато присутствуют межбровные заломы и складки. Для уменьшения избыточного кожного лоскута подойдут аппаратные процедуры, такие как лазерная шлифовка и плазмолифтинг. Для армирования зоны лба и поднятия брови может использоваться нитевой лифтинг при условии умеренной толщины подкожно-жировой клетчатки (для приподнятия тяжелых складок, а также при наличии очень пористой, рыхлой и жирной кожи такая коррекция не будет эффективной). Коррекция заломов и складок потребует сочетанного применения БТА и филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (последние обычно применяются для разглаживания межбровной складки). Из-за особенностей морфотипа (возможной отечности, наличия грыжи нижних век) коррекцию БТА рекомендуется проводить в два этапа: вначале поработать с мышцами-депрессорами, затем, через две-три недели, провести их докоррекцию и работу с мышцей-леватором.

Классификация морщин лба

Морщины, в частности морщины на лбу, можно условно поделить на группы по некоторым признакам.

По способу образования они могут быть мимическими (появляются в зонах проекции мимических мышц с высокой силой сокращения) и возрастными (возникают из-за структурных изменений в коже по причине ее старения, когда происходит снижение выработки коллагена, эластина и гиалуроновой кислоты, что приводит к потере эластичности кожи и ее обезвоживанию). Возрастные морщины, как правило, закладываются после 35–40 лет, в то время как мимические могут появиться в очень раннем возрасте (чуть ли не с 18 лет) именно из-за «богатой» мимики.

Также морщины различаются по глубине залегания:

поверхностные, или эпидермальные, морщины находятся в эпидермисе и визуально напоминают тонкие линии. Обычно причиной их появления становится недостаточная увлажненность кожи;
срединно-глубокие морщины затрагивают срединные слои кожи (дерму) и образуются в результате углубления эпидермальных морщин;
глубокие морщины являются следствием изменений, коснувшихся срединных и глубинных слоев кожи (могут достигать гиподермы); визуально выглядят как четко выраженные рельефные складки.

По характеру поведения морщины подразделяются на динамические (становятся заметными только в моменты активной работы мимических мышц) и статические (присутствуют постоянно, в том числе в периоды мышечного покоя). Часто со временем из-за ослабления дермального каркаса и ухудшения восстановительных свойств кожи мимические морщины превращаются в статические.

Ирина Юрьевна Брагина, кандидат медицинских наук, врач-геронтолог, физиотерапевт, косметолог, специалист в области лазерных технологий, ведущий врач-консультант и научный руководитель лазерного направления ГК «СпортМедИмпорт»:

«Морщины в области лба относятся к категории морщин, которые возникают на фоне активной мимической активности. Они могут появиться на коже любого морфотипа: мелкоморщинистого, усталого, деформационного. Если исходить из глубины выраженности морщин (согласно одной из популярных классификаций, существует пять степеней выраженности), поверхностные морщины будут всегда мимическими, а глубокие – статическими».

Какие именно морщины могут формироваться в области верхней трети лица и представлять эстетическую проблему?

Горизонтальные продольные морщины на лбу (их провоцирует такая эмоция, как удивление, которая выражается приподнятием бровей), вначале почти незаметные в состоянии покоя, затем (с возрастом) всё более углубляющиеся по причине дегенеративных изменений внеклеточного матрикса. Они могут выглядеть по-разному: от тонких, едва заметных линий, пересекающих лоб, до плотных рельефных складок, сохраняющихся даже во время мышечного покоя и провоцирующих птоз бровей.
Межбровные заломы и морщинки в зоне переносицы (в виде едва заметных, умеренно выраженных или глубоких складок). Они появляются у тех, кто часто хмурится, имеет склонность к угрюмости, суровости, а также они характерны для тех, чье лицо очень часто выражает чрезмерную серьезность, напряженную сосредоточенность.
Статичные морщины разной степени выраженности, появившиеся и углубившиеся по причине старения кожи (и/или ее обезвоживания, например из-за фотостарения).

Хотя область лба подвержена образованию как мимических, так и возрастных морщин, всё же основная проблема этой зоны, с которой клиенты раньше всего обращаются к косметологу, – это наличие выраженных мимических морщин (горизонтальных морщин лба и межбровного залома). Для успешной коррекции этих морщин необходимо понимать механизм их образования. Рассмотрим подробнее, какие именно процессы приводят к появлению различных мимических морщин лба.

Мимические мышцы верхней трети лица

Как было уже сказано, мимические морщины образуются в зонах активного сокращения мимических мышц.

Мимические мышцы головы, в отличие от скелетных мышц, не имеют двойного прикрепления на костях: одним своим концом они крепятся к костям черепа, а другим – вплетаются в кожу. Эти мышцы не имеют фасций. Некоторые мышцы, например глазничный сфинктер, вообще не прикрепляются к кости.

Сокращение мимических мышц приводит к смещению определенных участков кожи: с помощью этого механизма, а также благодаря эластичности эпидермиса мы можем менять выражение лица и проявлять эмоции.

Все мимические мышцы головы можно разделить на четыре группы: мышцы свода черепа, мышцы окружности глаза, мышцы окружности носа, мышцы окружности рта.

По определенным нервам к мимическим мышцам поступает сигнал, приводящий к деформации мышцы (она сокращается или утолщается). Стимуляция нервных импульсов происходит посредством любых органов чувств (зрение, слух, обоняние, осязание и пр.). Мимика, воплощенная в движениях мышц лица, – это продукт нервной деятельности и ответ на сигналы разной степени осознанности, поступающие из соответствующих отделов центральной нервной системы. Важно, что каждый человек обладает собственной, неповторимой мимикой, которая представляет собой уникальную биомеханическую систему.

За образование мимических морщин на лбу отвечают следующие мышцы верхнелицевой группы.

Мышца черепного свода (или «сухожильный шлем», апоневроз) состоит не из мышечных волокон, а из прочной соединительной ткани, не поддающейся растяжению. Данная структура максимально натягивает мышечную часть в тех участках, где она прикрепляется к костям. Сухожильный шлем участвует в поднятии бровных дуг.

Лобная мышца является частью затылочно-лобной пирамидальной мышцы. Это самая крупная мимическая мышца лица (берет начало от линии бровных дуг и крепится к сухожильному шлему у линии роста волос), именно она поднимает бровь, а также влияет на раскрытие глаза. Ее чрезмерное напряжение приводит к появлению горизонтальных морщин. Мышца является парной: располагается над каждой из бровей и обеспечивает ей автономную двигательную функцию.

Мышцы гордецов (или процерус): их волокна находятся в межбровье и тянутся до самого лба. Благодаря этой мышце возможен сдвиг бровей и сморщивание носа. При напряжении процеруса формируются морщины между бровями: то, какими они будут, во многом зависит от особенностей строения мышц лица.

Сморщивающие брови мышцы (корругаторы) ведут границу бровей к срединной линии в направлении внутрь и вверх: в результате их работы края бровей сближаются. Гипертонус корругаторов приводит к формированию межбровных заломов.

Мышца, опускающая бровь, опускает головку брови.

Круговая мышца глаза (верхняя орбитальная порция) опускает бровь и сморщивает ее.

Мышцы лба также подразделяются на две важные группы: леваторы и депрессоры. Леваторы (к этой категории относится нижняя порция лобной мышцы) поднимают мягкие ткани вверх, а депрессоры (процерус, корругатор, мышца, опускающая бровь, и круговая мышца глаза) оттягивают ткани вниз. Мышцы-депрессоры обычно доминируют, так как их значительно больше, они обладают большей силой и к тому же их направленность совпадает с земной гравитацией, в то время как леваторы вынуждены с ней бороться.

Между собой мышцы находятся в следующих видах взаимодействия:

независимое сокращение (вид мышечной активности, при котором отсутствует переплетение волокон мышц, не наблюдается линейного совпадения векторов сокращения и имеется анатомическая и функциональная самостоятельность как при произвольной, так и при непроизвольной мимике);
непрямой антагонизм (имеется частичное взаимодействие мышц в кинематической цепи);
прямой антагонизм (полное и взаимозависимое взаимодействие мышц, при котором полностью исключено одновременное сокращение участников кинематической цепи во время произвольной или непроизвольной мимики).

Изучение процессов взаимодействия мимических мышц зоны верхней трети имеет для косметологов важное практическое значение: полученные знания позволят проводить коррекцию некоторых видов морщин, чье происхождение ранее не связывалось с мимикой, но они могут являться неочевидным результатом взаимодействия разных групп мышц и соответственно корректироваться.

Молодое гармоничное лицо подразумевает такое состояние лба, при котором сохраняется гладкая поверхность кожи от линии роста волос до верхнего века, имеется достаточное наполнение тканей и отсутствуют выраженные морщины. Брови располагаются на уровне края глазницы или слегка выше: наружный край должен быть выше внутреннего.

Факторы, провоцирующие преждевременное появление морщин лба

К появлению ранних морщин лба могут привести следующие факторы:

очень активная мимика (привычка морщить лоб или хмуриться);
образ жизни (недостаток сна, неправильное питание, нехватка физической нагрузки, вредные привычки (в частности, курение), стрессы);
неправильный уход за кожей (некорректно подобранная косметика);
избыток ультрафиолета;
наследственная предрасположенность и другие индивидуальные факторы (например, ношение очков может спровоцировать образование залома на переносице).

В качестве профилактических мер врачи дают следующие рекомендации:

избегать избыточного УФ-облучения (чтобы предотвратить фотостарение кожи);
хотя бы частично контролировать свою мимику (не поддаваться плохому настроению, меньше хмуриться);
употреблять достаточное количество чистой воды;
обеспечить себе здоровый режим (достаточное количество сна и отдыха);
обеспечить коже правильный уход (качественное очищение, увлажнение, защиту и пр.).

Способы коррекции эстетических дефектов кожи лба

Существует два основных направления в косметологии, позволяющие бороться с морщинами в области лба:

мимическая коррекция (инъекции ботулотоксинами и применение косметики с миорелаксирующим эффектом) с целью профилактики появления или прогрессирования морщин;
работа с уже имеющимися морщинами (уходы, пилинги, мезотерапия и биоревитализация, контурная пластика (в зоне межбровного залома), мезонити, различные аппаратные методики).

От чего зависит выбор одного из этих направлений? Здесь будет играть роль локализация и степень выраженности морщин, которая чаще всего коррелируется с возрастом. Однако специалист во время диагностики в первую очередь оценивает не только возраст, но и качество кожи и совокупность всех инволюционных изменений в ней.

Рисунок 1. Этапы формирования морщин

При наличии картины выраженных эстетических дефектов необходимо применять сочетанные методы. Так, имея перед собой задачу комплексной коррекции возрастных изменений (среди которых выраженные морщины и другие проблемы кожи, такие как сниженный тургор, потеря эластичности и др.), грамотный врач-косметолог проведет работу с качеством кожи, постарается уменьшить глубину уже имеющихся морщин и, если есть показания, выполнит мимическую коррекцию. Как правило, процедуры одной лишь мимической коррекции морщин лба (без дополнительной работы по улучшению качества кожи и уменьшению выраженности существующих морщин) могут потребоваться клиентам довольно молодого возраста с активной мимикой, высокими показателями эластичности и упругости кожи и при наличии неглубоких мимических морщин лба.

В зависимости от локализации и степени выраженности эстетических дефектов, а также наличия других проблем кожи (и обязательно с учетом противопоказаний) могут быть применены различные методы. Вот некоторые из них:

косметические уходы;
мезотерапия и биоревитализация;
нитевой лифтинг;
коррекция филлерами и препаратами частично стабилизированной гиалуроновой кислоты;
ультразвуковой SMAS-лифтинг;
лазерная дермабразия;
фракционный радиолифтинг.

«При работе с морщинами лба важно понимать сам процесс формирования морщин. Появление морщин любой степени выраженности в этой зоне обусловлено гипертонусом лобной мышцы, который провоцирует изменения в дерме и гиподерме. Также большую роль играет атрофия подкожно-жировой клетчатки и изменения в микроциркуляции. Процесс формирования морщины будет связан с тем, что в ходе постоянного мышечного напряжения в этой зоне возникает нарушение кровотока, лимфостаз и гибель адипоцитов. С целью профилактики и лечения мы используем постановку ботулотоксина. Далее мы работаем на восстановление микроциркуляции, повышение синтеза коллагена и лифтинг. Здесь эффективными будут абляционные и фракционные методики, фракционные игольчатые RF-методики; также (с определенными картриджами) может применяться технология HIFU».

Процедуры мимической коррекции

Ботулинотерапия

Наиболее популярным методом для коррекции мимических проблем верхней трети лица, и в частности морщин лба, является процедура ботулинотерапии. Популярность его обусловлена высокой эффективностью, быстротой выполнения и удобством для пациентов: после инъекций не требуется длительной реабилитации, человек не выбивается из привычного ритма жизни, не требуется специального ухода за обработанной зоной и пр. Главная функция препаратов ботулинического токсина типа А состоит в том, чтобы обеспечить временную мышечную релаксацию в зоне введения препарата посредством воздействия на транспортные белки в области нервно-мышечного синапса. Длительность такой релаксации составит от трех до восьми месяцев. Результатом мышечной релаксации является разглаживание имеющихся морщин, если они слабо выражены и затрагивают только эпидермис и верхние слои дермы. Если же макрорельеф кожи уже значительно изменен по типу «минус-ткань» и у пациента в зоне лба имеются заметные морщины, то даже при мышечной релаксации они сохранятся, хотя и станут несколько слабее выраженными.

Среди препаратов ботулинического токсина типа А, с которыми имеют возможность работать врачи-косметологи на российском рынке (они имеют регистрационное удостоверение), особенно хочется отметить: Ботокс/Botox (производство компании Allergan, США), Ксеомин/Xeomin («Мерц», Германия), Релатокс/Relatox (НПО, Россия) и Ботулакс/Botulax («Хюгель Инк», Южная Корея). Все препараты ботулотоксина, что применяются в косметологии для коррекции мимики, содержат в качестве основного ингредиента ботулинический токсин типа А. Также в состав препаратов входит другой протеин, необходимый для стабилизации токсина типа А. У разных производителей этот дополнительный протеин различается. Так, в Ботоксе, Ксеомине и Ботулаксе присутствует сывороточный альбумин человека, в то время как в Релатоксе применяется желатин. Все препараты выпускаются в форме лиофилизата (высушенного сублимационным способом продукта) для приготовления раствора. Объем препарата принято измерять в единицах содержащегося в нем комплекса ботулинического токсина типа А и гемагглютинина (в зависимости от наименования препарата он варьирует от 50 ЕД (Ксеомин, Релатокс) до 500 ЕД, у некоторых видов препаратов другие единицы измерения).

Препараты различаются нюансами выбора бактериального штамма, технологией процесса получения и стабилизации нейротоксина, структурой ботулотоксина в составе препарата, присутствием неактивных компонентов в составе. Ботулинотерапия показана для коррекции таких морщин лба, как горизонтальные и межбровные мимические.

У пациентов с мелкоморщинистым типом старения при коррекции морщин лба, появившихся в достаточно молодом возрасте, то есть когда инволюционные изменения в коже еще не произошли, ботулинотерапия может применяться в качестве монопроцедуры. На таком морфотипе для любой возрастной категории используются низкие и средние дозировки БТА. Ботулотоксин вводится в лифтинговой технике в традиционные точки введения. При данном морфотипе в одной процедуре часто проводится сочетанная коррекция лба, зон межбровья и периорбиты. При деформационном морфотипе ботулинотерапия, как правило, проводится в два этапа: вначале врач работает с мышцами-депрессорами (мышца, сморщивающая бровь; мышца, опускающая бровь; пирамидальная мышца – мышца гордецов). Результатом их расслабления станет подъем брови. (При выборе точек введения врач ориентируется в том числе на исходное положение брови.) Здесь важна качественная работа с мышцей гордецов: если не уделить ей должного внимания, то результатом процедуры может стать хмурый, тяжелый взгляд.

На втором этапе, который проводится через две-три недели, осуществляется докоррекция упомянутых мышц и работа с мышцей-леватором (лобным брюшком затылочно-лобной мышцы). Работа преимущественно проводится на границе средней и верхней третей лба, чтобы сохранить приподнятость бровей. При деформационном морфотипе применяются средние дозировки ботулотоксина и выше средних, расход зависит от объема мышц и их активности.

Во время ботулинотерапии важной задачей является поддержание мышц-леваторов. Силы леваторов и депрессоров изначально не равны от природы: во-первых, депрессоров намного больше и они обладают большей силой, а во-вторых, закон гравитации на стороне депрессоров (их вектор направлен вниз), а леваторы как раз вынуждены противостоять гравитации. Состояние лба (в частности, высоту бровей и выраженность морщин) во многом определяется механизмами взаимодействия леваторов и депрессоров, соотношением тонуса этих мышц.

Ботулинотерапия имеет довольно обширный ряд противопоказаний, основными из которых являются:

возраст до 18 лет;
повышенная чувствительность к компонентам препарата;
миастенические и миастеноподобные синдромы, в том числе синдром Ламберта-Итона;
патология нервно-мышечного синапса;
воспалительный процесс в месте инъекции;
острая фаза инфекционных заболеваний;
повышенная температура;
прием антибиотиков группы аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов (в интервале менее двух недель после проведения курса терапии), а также препаратов, повышающих внутриклеточную концентрацию кальция, бензодиазепинов, антикоагулянтов и антиагрегантов;
злоупотребление алкоголем;
период менее трех месяцев после перенесенной хирургической операции на лице;
беременность;
лактация (грудное вскармливание);
выраженная асимметрия лица;
высокая степень миопии (по заключению офтальмолога);
выраженный гравитационный птоз тканей лица;
выраженные грыжи в области верхних и нижних век;
отягощенный аллергический анамнез (повышенная чувствительность к белку (альбумину человека или желатину) в составе препарата.

Кроме того, процедура инъекций ботулотоксина может иметь побочные действия, среди них: локальная болезненность и/или кровоподтеки, повышение температуры, возникновение гриппоподобного симптома, мышечная слабость, эритема, стянутость, тошнота, птоз век, головная боль и пр.

У пациента может выявиться резистентность (нечувствительность) к действию препарата. Резистентность бывает первичная и вторичная (может наступить по причине выработанных антител к ботулиническому токсину типа А под воздействием предыдущих процедур).

К сожалению, тем пациентам, которым противопоказаны препараты ботулотоксина или у которых имеется резистентность к ним, необходимо рассматривать другие эстетические методы борьбы с морщинами лба. Также еще раз отметим, что данного метода будет недостаточно для коррекции уже сформированных выраженных морщин, как продольных, так и вертикальных межбровных.

Косметика и косметические уходы с миорелаксирующим действием

Помимо препаратов ботулотоксина, сегодня в косметологии активно применяются косметические средства с миорелаксирующим эффектом на основе пептидов.

Группу синтетических пептидов, используемых для этих целей, составляют пептиды-блокаторы (нейропептиды или пептиды-миорелаксанты), которые применяются для коррекции и предотвращения образования мимических морщин.

Среди пептидов этой группы лидирует Аргирелин (ацетил гексапептид-3 или ацетил гексапептид-8), который представляет собой фрагмент SNAP-25 – мембранного белка. Основным действием пептида является уменьшение сокращения лицевых мышц. Аргирелин работает по пресинаптическому принципу. Это означает, что он не блокирует полностью мышечное сокращение (в отличие от препаратов ботулотоксина), а препятствует передаче нервного импульса: мышца не получает сигнал о сокращении и продолжает находиться в расслабленном состоянии, в результате чего образование мимических морщин замедляется. Также большой популярностью в последнее время пользуется SYN®-AKE (Dipeptide Diaminobutyroyl Benzylamide Diacetate) – синтетический пептид с небольшой молекулярной массой, имитирующий активность Waglerin-1, природного пептида, обнаруженного в яде храмовой гадюки. Он является мышечным релаксантом. Есть и другие пептиды-миорелаксанты (см. табл. 1).

Таблица 1

Блокаторы
Argireline (ацетил гексапептид-3)	ингибирование (замедление) образования комплекса SNARE, необходимого для осуществления передачи сигналов между нейронами, в результате мышца не получает сигнал к сокращению и находится в расслабленном состоянии
SNAP-7 (ацетил глютамил гектапептид-1)	те же свойства, что и у Argireline
SNAP-8 (ацетил октапептид-3)	те же свойства, что и у Argireline
Leuphasy (пентапептид-18)	ингибирование потока ионов кальция через мембрану и уменьшение возбуждения в нейроне; снижение возбуждения нервной клетки, ослабление мышечных сокращений
Syn-Ake (дипептид диаминобутиролбензиламидадиацетат)	синтетический аналог парализующего яда храмовой гадюки, блокирование выработки нейромедиаторов с целью расслабления мимической мускулатуры
Vialox (пентапептид-3)	имитация действия яда кураре, конкурентное ингибирование ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптических мембранах мышц (когда пептид связан с рецептором, происходит прерывание прохождения нервного импульса)
Inyline (ацетил гексапептид-25)	блокировка формирования комплекса аргин/MuSK, участвующего в запуске мышечного сокращения

Как они работают?

Нейропептиды способны проникать сквозь роговой слой кожи благодаря своим наноразмерам – не более 1 нанометра. Однако для того, чтобы от них был эффект, нужно, чтобы их содержание в косметике составляло от 3 до 10 процентов и косметика использовалась регулярно (с эффектом накопления). Кроме того, важна предварительная подготовка кожи к их нанесению (эксфолиация). Также могут использоваться и аппаратные методики, которые помогают пептидам миновать эпидермальный барьер: электропорация, атермические лазеры инфракрасного диапазона, оксимезотерапия. Многие производители подобной продукции объединяют пептиды-блокаторы с некоторыми компонентами-проводниками.

Данные средства не являются заменой ботулотоксину и не могут обеспечить равное по эффективности воздействие: при использовании косметических средств с нейропептидами мимика сохраняется, снижается лишь ее активность. Тем не менее они выполняют свою функцию разглаживания и уменьшения выраженности неглубоких мимических морщин, профилактики их закладывания и углубления. Действие пептидов-миорелаксантов осуществляется локально, направлено на определенную мышцу и не распространяется на другие области.

Препараты миорелаксирующего действия с пептидами могут иметь два способа применения:

входить в состав косметических препаратов (их рекомендуется применять курсом, так как средства имеют накопительный эффект); такая косметика показана для применения и после процедур с ботулотоксином (через три-четыре месяца) для пролонгации эффекта от БТА;
выступать в качестве ингредиентов для мезотерапевтического коктейля.

Коррекция имеющихся выраженных морщин зоны лба

Существует очень широкий спектр косметологических процедур, с помощью которых можно качественно изменить состояние кожи и скорректировать или уменьшить выраженность имеющихся морщин и складок в зоне лба. Но прежде чем перейти к их рассмотрению, хочется еще раз напомнить о важности профилактики, которая способна наряду с мимической коррекцией замедлять образование морщин.

Косметические уходы

Косметические уходы в основном выполняют профилактическую функцию: они могут отсрочить закладывание морщин на лбу (особенно преждевременных, связанных с обезвоживанием и стрессом кожи, а также с мимической активностью). Перед уходовыми процедурами не стоит задача коррекции выраженных морщин – это прерогатива других методов. В чем же специфика работы с зоной лба при помощи косметических средств?

При мелкоморщинистом типе кожа в данной зоне тонкая, атоничная, склонная к сухости. Здесь могут понадобиться программы, направленные на:

устранение гиперкератоза и выравнивание рельефа кожи;
глубокое увлажнение, профилактику обезвоженности;
активацию важных межклеточных структур дермы;
уменьшение выраженности морщин посредством миорелаксации пептидосодержащими средствами (о которых уже упоминалось выше).

Татьяна Сергеевна Лукашевич, врач-косметолог компании «Адония»:

«Для работы с кожей лба для уменьшения риска образования морщин показаны уходовые процедуры на основе косметических препаратов с двумя группами пептидов: сигнальных (ремоделирующих) и пептидов-миорелаксантов. Первая группа подает клеткам дермы некий сигнал о снижении синтеза коллагена, эластина и других составляющих дермального каркаса. В ответ на это фибробласты усиливают работу по выработке данных белков. Сигнальными характеристиками обладают такие пептиды, как Matrixyl 3000, Matrixyl Sinthe 6, Trylagen, Syn-Coll, Syn-Task Peptamide-6. Вторая группа уменьшает проведение нервного импульса и снижает мимическую нагрузку на мышцы, способствуя их расслаблению. Среди пептидов этой группы наиболее популярны Argirelin, Inyline, SNAP-7, SNAP-8, Syn-Ake».

В составах средств, которые способны замедлить появление морщин на лбу, присутствуют увлажняющие и антиоксидантные компоненты (гиалуроновая кислота, витамины А, Е, группы В, С, P, экстракты растений, жирные масла с высоким содержанием полиненасыщенных кислот), стимуляторы белков внеклеточного матрикса (пептиды, гликопептиды), SPF-фильтры (содержатся в «дневных» средствах, для защиты кожи от фотостарения). Некоторые средства обладают эффектом филлеров, так как способны визуально разглаживать мелкие морщинки, заполняя кожу и как бы приподнимая ее в зоне морщины (сегодня в косметологии существует множество программ экспресс-омоложения с подобным эффектом, который может сохраняться до нескольких дней).

В уходовых программах для усиления работы косметических средств часто используются различные массажные техники, как мануальные, так и аппаратные. Среди аппаратных можно упомянуть процедуры ультразвукового и микротокового массажей.

Важно: в профилактике появления и углубления морщин важно качество и регулярность домашнего ухода с препаратами, подобранными с учетом потребностей кожи. Также необходимо всегда помнить про УФ-защиту. Даже при регулярном посещении косметолога результат от процедур будет недолгим, если пренебрегать этими правилами.

Татьяна Викторовна Троценко, врач-дерматолог, косметолог, ведущий эксперт-методист ООО «Астрея»:

«Для профилактики формирования морщин на лбу домашний уход должен включать обязательное ежедневное очищение кожи и раз в неделю – применение препарата с глубоко очищающим и/или детоксицирующим действием. Рекомендуется применять препараты с миорелаксирующими пептидами, действие которых направлено на блокировку передачи нервного импульса. Для домашнего ухода обязательны средства с высоким содержанием «увлажнителей»: среди них гиалуроновая кислота, мочевина, альфагидроксикислоты, компоненты NMF (натурального увлажняющего фактора). Также рекомендуется нанесение компрессионных пластифицирующих масок на зону лба для разглаживания кожи и устранения ее гипертонуса».

В косметических программах омоложения могут участвовать химические пилинги. Пилинг (от англ. peel – очищать, снимать корку) – набор механических, аппаратных и химических способов отшелушивания кожи с целью удаления омертвевших клеток эпителия и активации естественных регенеративных процессов в коже). Он представляет собой контролируемое повреждение кожи посредством нанесенных на нее химических агентов. В основном химический пилинг выполняется с применением различных кислот и их сочетаний, а некоторые пилинги проводятся с участием энзимов. По сути, это прогнозируемый ожог для получения эффекта обновления определенных слоев кожи. Пилинг не используется в качестве основной процедуры коррекции средних и глубоких морщин лба. Он может быть частью протокола, предназначенного для улучшения качества кожи в этой зоне и повышения ее общих свойств. Например, пилинг может выступать в роли «проводника» для активных компонентов косметических сывороток с омолаживающим действием.

Виктория Владимировна Шулькина, врач-косметолог компании «Плеяна»:

«Если нашей задачей является восстановление уставшей возрастной кожи лба (при отсутствии глубоких морщин), можно ограничиться поверхностным пилингом с последующим применением сыворотки с активными компонентами (например, с биомимическим пептидным комплексом). Если морщины уже выражены, процедура пилинга может совмещаться на каком-то из этапов с аппаратными или инъекционными методиками, например с биоревитализацией (вначале проводится пилинг и только потом биоревитализация, так как он может ускорить выведение гиалуроновой кислоты), или с мезотерапией (вначале проводится курс инъекций мезококтейлем, затем – пилинг)».

Для проведения такого пилинга часто используется гликолевая кислота (ее преимущество – в малом размере молекул, что позволяет веществу проникать более глубоко), но главными «участниками» будут активные компоненты сыворотки. Также для процедур омоложения часто выбирают ретиноевый пилинг (при условии отсутствия противопоказаний, в числе которых прием препаратов группы ретиноидов).

Татьяна Сергеевна Лукашевич, врач-косметолог компании «Адония»:

«На мембранах клеток нашей кожи имеются рецепторы к ретинолу, поэтому ретиноловый или ретиноевый, в зависимости от состава препарата, пилинг оказывает непосредственное влияние на миотоническую активность клеток эпидермиса и дермы (активизирует их активное деление), запуская процессы синтеза коллагена, эластина и гиалуроновой кислоты. Кроме того, ретиноиды уменьшают синтез ферментов металлопротеиназ, разрушающих коллагеновые волокна».

Биоревитализация и мезотерапия

Оба метода применяются как с целью профилактики морщин, так и для их коррекции. Если речь идет о коррекции выраженных мимических морщин или статических морщин лба, то данные методы могут быть частью протокола и сочетаться с другими методами, усиливая их эффективность.

Одна из главных причин появления и углубления морщин на лбу, помимо активной мимики (особенно если речь идет о ранних морщинах на коже мелкоморщинистого морфотипа), – обезвоживание кожи. У возрастной кожи есть еще одна проблема – недостаточная выработка гиалуроновой кислоты, являющейся важным компонентом внеклеточного матрикса.

Биоревитализация предназначена для того, чтобы восполнить запас гиалуроновой кислоты в коже путем депонирования и тем самым создать условия для протекания здоровых процессов в тканях. Процедура может быть разовой, но обычно это курс из нескольких сеансов, во время которых врач вводит под кожу препарат нестабилизированной гиалуроновой кислоты. В достаточно молодой коже гиалуроновая кислота будет стимулировать работу фибробластов и способствовать выработке собственной гиалуроновой кислоты. В возрастной коже после определенного этапа основной смысл введения препарата будет состоять в том, чтобы искусственным методом восполнить потерю гиалуроновой кислоты и поддержать таким образом дермальный каркас.

Данная процедура повышает плотность кожи, усиливает ее эластичность, уменьшает выраженность морщин и заломов. Депонирование кожи лба, выполненное до процедуры лазерной коррекции или коррекции микрофракционным радиолифтингом, будет способствовать улучшенному результату от данных физиотерапевтических процедур, снизит вероятность негативных эффектов и облегчит регенерацию.

Мезотерапия представляет собой внутрикожные инъекции препаратами (моно или коктейлями из нескольких ингредиентов) для решения определенных проблем кожи. В данном случае мы говорим об инъекциях мезотерапевтическим коктейлем с выраженным антиэйдж-эффектом для восстановления дермального каркаса. Вот популярные ингредиенты для коктейля, который предупредит закладывание и углубление морщин в этой зоне: пептиды, аминокислоты, коллаген, эластин, гиалуроновая кислота, витамины (А, группы В, С, Е, Р), олигоэлементы, экстракты, органические кислоты и др. В составе коктейля могут присутствовать пептиды с миорелаксирующим действием. Помимо целенаправленного омолаживающего эффекта, мезотерапевтический коктейль может выполнять и другие функции, важные для поддержания возрастной кожи, например уменьшать чувствительность кожи, проявления купероза, устранять сухость и др.

Для проведения мезотерапии и биоревитализации используются различные техники (линейная, папульная и др.), подбираемые врачом индивидуально. Так как для этих методов характерно множественное повреждение целостности тканей иглой или дермароллером, то процедура биоревитализации или мезотерапии, помимо работы введенных препаратов, запускает еще и каскад восстановительных реакций, что ведет к утолщению дермы, улучшению ее кровоснабжения и профилактике сухости.

Нитевой лифтинг (тредлифтинг)

Также в профилактике и коррекции морщин лба могут применяться нити. Чаще всего косметологи используют в работе саморассасывающиеся нити из полидиоксанона (синтетический полимер с длительным сроком деградации, обладающий иммунологической инертностью). Нить вводится в мягкие ткани специальной техникой (ее определяет врач); в течение 4–8 месяцев происходит ее распад, но за это время вокруг нити формируется каркас из соединительной ткани. К моменту полного рассасывания вокруг нити уже сформировалась коллагеновая структура. Благодаря собственному биологическому каркасу эффект от процедуры сохраняется 12–18 месяцев.

Чтобы укрепить кожу лба и предупредить ее опущение (с образованием морщин и складок), проводится процедура армирования зоны лба: определенное количество нитей вводится под кожу в определенной технике с помощью иглы или канюли на глубину 3–5 мм в направлении снизу вверх. Таким образом можно скорректировать морщины разной степени выраженности (полностью или частично разгладить кожу лба, приподнять ткани, устранить эффект нависания брови). Процедура проводится под местной анестезией. Она будет эффективной для кожи, в которой сохраняется достаточная активность фибробластов. В идеале она подходит женщинам 40–55 лет, обладательницам кожи средней толщины, с отсутствием избыточной жировой клетчатки и выраженного избыточного кожного лоскута. Наиболее подходящий морфотип старения здесь – «усталый». Лифтинг зоны лба при помощи мезонитей может стать дополнением процедуры ботулинотерапии. В таком случае его рекомендуется проводить через две недели после инъекций ботулотоксина.

Контурная пластика филлерами гиалуроновой кислоты

Контурная пластика представляет собой инъекционное введение в зону коррекции необходимого количества стабилизированной гиалуроновой кислоты. Зона лба не является основным полем применения филлеров (чаще всего эта процедура применяется для коррекции средней трети лица), так как при тонкой подкожно-жировой клетчатке в зоне лба трудно избежать контурирования препарата. Основное показание для коррекции морщин лба филлерами – межбровный залом, который может появиться при любом морфотипе старения. Гиалуроновая кислота вводится под кожу в зоне образовавшегося залома (оптимальный объем не должен превышать 0,2–0,3 мл) на уровне средних слоев дермы. Таким образом дно морщины заполняется филлером с целью приподнять кожу и визуально распрямить ее. Если коррекция морщин на лбу филлерами следует после ботулинотерапии, то ее проводят через две-три недели после инъекций ботулотоксина.

Важно: межбровная зона является зоной высокого риска, поэтому для предотвращения внутрисосудистого введения препарата вначале проводится аспирационная проба.

Ирина Викторовна Дмитришина, врач-косметолог, сертифицированный тренер компании MESO-EXPERT, член Общества специалистов медицинских нитевых технологий (ОСМНТ) и Общества специалистов эстетической медицины (ОСЭМ):

«Коррекция морщин лба и межбровного комплекса достаточно проста, она способна дать быстрые и выраженные результаты. Но здесь важно соблюсти ряд правил. Вначале необходимо провести ботулинотерапию нейропротеином, что даст возможность уменьшить мимическую активность. Вторым этапом (не ранее чем через 2–4 недели) будет коррекция остаточных морщин статического характера при помощи мягкого филлера. Так как работа в этой области (особенно в зоне межбровья) достаточно опасна, необходимо строго интрадермальное введение филлера очень малыми порциями, без признаков гиперкоррекции».

SMAS-лифтинг

Процедура может быть назначена клиентке (или клиенту) при наличии заметных инволюционных изменений в зоне лба, это могут быть глубокие морщины, не уходящие даже после ботулинотерапии, птоз, нависание кожи над бровью. Данная методика решает проблему на уровне мышечно-апоневротического слоя (SMAS-слой, лежащий под эпидермисом и дермой).

Технология ультразвукового SMAS-лифтинга воздействует на субдермальные слои и поверхностную мышечно-апоневротическую систему высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком HIFU (High Intensive Focus Ultrasound). Ультразвук достигает глубины SMAS, где создает микрозоны коагуляции. Происходит точечный нагрев тканей, в результате которого повреждаются коллагеновые и эластиновые волокна поверхностной фасции SMAS. Волокна коллагена сокращаются, уменьшается их длина, и, соответственно, SMAS уменьшается в объеме. В результате мы получаем лифтинг мышечного каркаса. На уровне апоневроза происходит синтез новых волокон коллагена и эластина (в нижнем слое SMAS), а это означает, что эффект от процедуры будет усиливаться на протяжении 3–4 месяцев. За это время сформируется новая соединительная ткань. Однако для коррекции статических морщин после процедуры SMAS будет необходимо уменьшить саму морщину с помощью такой процедуры, как RF-лифтинг или лазерная шлифовка.

Лазерная дермабразия

Дермабразия (лат. derma + abrasio, в переводе означает «соскабливание кожи»). Эта косметическая процедура, имеющая несколько разновидностей (среди них механическая, лазерная, гидродермабразия и др.), направлена на удаление верхних слоев эпидермиса, а иногда и верхней части сосочкового слоя дермы с последующим интенсивным образованием эпителия в месте повреждения. Данный метод устраняет поверхностные дефекты кожи и стимулирует процессы регенерации тканей. При коррекции морщин лба особенно эффективен метод лазерной дермабразии (ее принято называть лазерной шлифовкой). Его применяют с целью коррекции морщин и других эстетических дефектов кожи.

Для процедуры лазерной шлифовки чаще всего применяются абляционные лазеры (абляция – процесс направленного контролируемого удаления биологической ткани лазерным лучом на всю глубину его проникновения): СО₂-лазер (длина волны – 10 600 нм) и эрбиевый лазер (длина волны – 2940 нм). Мишенью (или хромофором) для этих лазеров выступает содержащаяся в клетках кожи вода, которая поглощает энергию лазерного луча и мгновенно испаряется вместе с окружающими ее тканями в зоне воздействия. СО₂-лазер способен обеспечивать наиболее глубокий прогрев тканей по сравнению с другими лазерами, в том числе эрбиевым, и образовывать наибольшую зону коагуляции. Он имеет выраженное гемостатическое (кровоостанавливающее) действие. Шлифовка СО₂-лазером показана для коррекции при таких эстетических проблемах на разных участках тела, как морщины, стрии (растяжки), рубцы постакне, пористая кожа, пигментация. Активной средой эрбиевого лазера является эрбий: иттрий-алюминиевый гранат. Для шлифовки используют длину волны 2940 нм (как раз на этой глубине происходит пиковое поглощение лазерной энергии водой). Эрбиевый лазер называют «холодным» из-за слабого эффекта коагуляции.

Принято считать, что применение СО2-лазера показано для коррекции более глубоких морщин и других выраженных дефектов кожи (рубцов, шрамов): он обеспечивает более выраженный эффект, чем эрбиевый лазер (за одинаковое количество процедур), и заодно стимулирует работу фибробластов (что необходимо для реорганизации дермы). Эрбиевый лазер считается более щадящим, с меньшим периодом реабилитации (всего 2–4 дня), но время реабилитации зависит также от интенсивности воздействия каждого из лазеров на кожу (современное оборудование позволяет регулировать параметры воздействия).

Современные абляционные лазеры применяются фракционно, этот метод называют аблятивным фракционным фототермолизом. Лазерный луч точечно воздействует на кожу, а микрозоны абляции находятся на некотором расстоянии друг от друга. «Столбики» (микрозоны абляции) располагаются перпендикулярно поверхности кожи. Общая площадь поврежденной кожи может занимать примерно 20 процентов от всей площади обрабатываемой поверхности (часто современное оборудование позволяет выбирать соотношение нетронутой и обработанной кожи на заданном участке, а также глубину абляции).

Процедура коррекции морщин обычно проводится методом обработки всей площади поверхности лба, с акцентом на морщину и глубокой проработкой ее на всю глубину. Фракционный фототермолиз может быть как поверхностным, так и глубоким: последний показан при коррекции глубоких морщин (позволяет работать не только в сосочковом, но и в сетчатом слое дермы). При этом диаметр микрозоны повреждения не должен превышать 500 мкм. При глубоких морщинах и обширных площадях обработки потребуется курс из нескольких процедур (до трех) с периодичностью один раз в месяц (количество определит врач, исходя из выраженности морщин и реакции кожи на процедуру).

Фракционный RF-лифтинг

Метод радиоволнового лифтинга может стать одним из основных методов в протоколе коррекции морщин лба за счет своей способности глубоко проникать в дерму, запуская процессы ремоделирования внеклеточного матрикса. В процедуре фракционного радиолифтинга воздействие на кожу осуществляется посредством электромагнитного поля радиочастотного диапазона (0,4–9 МГц). Электрическая энергия, преобразованная в тепловую, нагревает дерму до высокой температуры, при которой происходит повреждение старого коллагена и вследствие этого – сокращение кожного лоскута. RF-воздействие стимулирует неоколлагенез, также происходит активная выработка эластина и гиалуроновой кислоты. За счет термического воздействия расширяются кровеносные и лимфатические сосуды – улучшается дыхание и питание клеток, восстанавливается эластичность сосудов.

Для работы с морщинами лба наиболее эффективной будет процедура именно фракционного радиолифтинга. Данная малоинвазивная процедура (во время которой происходит повреждение кожи микроиглами, расположенными на насадке) обеспечивает дозированную подачу энергии на строго определенную глубину (до 3,5 мм). Во время процедуры микроиглы механически нарушают целостность кожи, а радиоволновая энергия, нагревая ткани, стимулирует активную работу фибробластов (в результате чего происходит обновление внеклеточного матрикса). Данный метод применяется для коррекции глубоких и средней глубины морщин как самостоятельно, так и в сочетанной процедуре с фракционной лазерной шлифовкой.

Сочетание методик при коррекции статических морщин лба

Единого протокола для коррекции морщин лба, конечно же, не существует. Выбор его будет зависеть от множества факторов, таких как:

состояние кожи (в данной зоне и в целом кожи лица) у конкретной пациентки: степень обезвоженности, наличие/отсутствие гиперкератоза, состояние морщин (количество, глубина, локация), причины образования данных морщин и пр.;
морфотип старения;
ресурс кожи (в том числе возрастной), способность фибробластов продуцировать белки внеклеточного матрикса;
сопутствующие проблемы кожи (гиперпигментация, наличие папиллом и др.);
гормональный статус;
наступление климакса (предклимактерический и климактерический периоды могут сильно влиять на эффективность процедур);
наличие или отсутствие заместительной гормональной терапии;
общее состояние здоровья, наличие противопоказаний к той или иной процедуре;
предпочтения клиента относительно процедур, возможности клиента (его график и пр.);
специализация и предпочтения врача, арсенал методик и аппаратов в конкретной клинике и пр.

Прежде чем составить протокол процедур, врач проводит диагностику. Для того чтобы назначить процедуры с довольно агрессивным воздействием на кожу, специалисту нужно точно знать состояние здоровья пациента: он может отправить пациента на обследование (сделать клинический анализ крови, общий анализ мочи, проверить щитовидную железу), чтобы четко понимать причины проблем кожи и возможности их решения. Только после тщательной диагностики и выявления всех противопоказаний составляется протокол лечения.

Рассмотрим одну из возможных схем коррекции морщин лба для пациентки 45 лет с мелкоморщинистым морфотипом старения, с тонкими выраженными горизонтальными морщинами и глубоким межбровным заломом. Кожа лба тонкая и тусклая, наблюдается потеря тонуса по причине уже произошедших структурных изменений дермы; подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, есть признаки гиперкератоза.

Как будет проходить коррекция? Скорее всего, в несколько этапов, которые включают подготовку кожи, основную процедуру коррекции и вспомогательные процедуры после основной коррекции.

Подготовительный этап нужен для того, чтобы восстановить скорость обменных процессов в коже, а также улучшить трофику связочного и мышечного аппарата. Он будет проходить в два этапа. Вначале врач может назначить курс массажных методов, например курс локального динамического микромассажа терапевтическим ультразвуком: при помощи ультразвука с переменной частотой он активизирует обменные процессы в тканях, улучшит микроциркуляцию и трофику мышц, стимулирует синтетическую активность тканей в зоне проработки. Можно вместо ультразвука применить с этой же целью микротоковую терапию или курс мануального массажа.

Второй этап подготовки – депонирование кожи. В этом возрасте обычно уже наблюдается значительная потеря кожей гиалуроновой кислоты. Ее необходимо восполнить: «наводнить» кожу, чтобы создать максимально благоприятную среду для работы фибробластов. Кроме того, повышение уровня увлажненности кожи будет усиливать эффект от последующих аппаратных процедур. Так, лазерная энергия в процессе абляции работает именно с молекулами воды, а свертывание белка при работе радиоволной также происходит в среде с достаточным содержанием воды. Поэтому после курса массажа оптимальным будет провести процедуру биоревитализации. Ее можно совместить с процедурой массажа (сделать биоревитализацию сразу после заключительного сеанса массажа).

После того как кожа подготовлена, можно приступать к основной процедуре. Здесь хороший эффект может дать сочетанная процедура фракционной лазерной шлифовки и игольчатого микрофракционного RF-лифтинга. Вначале врач обработает кожу лба с помощью игольчатого RF, тщательно прорабатывая морщины на глубину до 1,5 мм. На данном этапе он «разрывает» морщину, нарушает ее целостность. Для обработки непосредственно морщины врач выставляет параметры более высокой мощности, чтобы проработать морщину на всю глубину, это относится и к последующей лазерной абляции.

Марина Александровна Лазурченко, врач-косметолог компании ICG:

«В ответ на повреждение кожи фракционным радиочастотным воздействием организм запускает регенерацию, в результате чего обновляется весь матрикс дермы. При незначительной выраженности морщины в результате этого залом полностью исчезает, при значительной выраженности – смягчается. Помимо деструкции морщины и запуска регенерации, фракционный RF вызывает денатурацию коллагена здесь и сейчас – процесс, при котором имеющийся в дерме коллаген меняет структуру: его волокна укорачиваются, становятся более плотными. В результате мы получаем ретракцию дермы, или ее «усадку». То есть ткань становится более плотной и упругой, что визуально воспринимается как эффект лифтинга».

После фракционного радиолифтинга может быть проведена фракционная лазерная шлифовка одним из абляционных лазеров (СО2 или эрбиевым). Цель этой процедуры та же, что и у микроигольчатого лифтинга, – разрушить морщину и стимулировать регенерацию. При этом работа RF происходит в более глубоких слоях кожи, а фракционное выпаривание кожи лазером будет более поверхностное. Здесь можно работать на низких параметрах лазера, минимизируя риск негативных эффектов, снижая уровень травматичности и сокращая период восстановления до 3 дней вместо обычных 7–10. При этом эффективность процедуры не уменьшается: наоборот, сочетание этих технологий усиливает общий эффект от коррекции.

Через месяц после сочетанной процедуры (за это время происходит регенерация и синтез нового коллагена) врач оценивает результат. В течение этого месяца не показаны процедуры с агрессивным воздействием, но можно проводить массажи, домашние уходовые процедуры. Если повторной сочетанной процедуры не требуется (а при мелкоморщинистом морфотипе обычно достаточно одной), можно приступать к дополнительной коррекции морщин (тех, что всё еще остаются выраженными). Здесь врач может применить метод бустеризации (биорепарации, биоармирования). Суть процедуры состоит в заполнении дна морщины частично стабилизированной гиалуроновой кислотой (или гиалуроновой кислотой с нестойкими молекулярными связями). Проводится эта процедура с целью создания длительного депо гиалуроновой кислоты в зоне морщины и визуального разглаживания. Если необходимо скорректировать залом, уходящий почти в мышцу (например, глубокий межбровный), применяется легкий филлер. В некоторых случаях оправданно применение плотного филлера (при деформационном морфотипе иногда происходит «проседание» жирового пакета в центральной части лба, в таких случаях филлер (с наименьшей гидрофильностью) в достаточно большом объеме вводится глубоко под мышцу, где он создает точку опоры для мышц).

Также на этом этапе коррекции может быть проведена ботулинотерапия. Относительно коррекции морщин ботулотоксином сегодня можно выделить два основных подхода, оба активно применяются косметологами. Первый подразумевает первичное проведение процедуры, направленной на улучшение качества кожи и разглаживание имеющихся морщин, и только после этого надо работать для уменьшения мимической активности, чтобы закрепить и пролонгировать результат. Второй подход предполагает первичную работу нейропротеином. Это не только означает быстрый видимый результат коррекции (и, соответственно, более высокую удовлетворенность клиента), но и является вспомогательным этапом подготовки к следующему шагу коррекции. А далее уже назначаются процедуры, направленные на улучшение качества кожи, такие как пилинги, лазерная шлифовка, контурная пластика и т.д. Каждый из подходов имеет своих сторонников среди врачей-косметологов и может быть обоснован в конкретной ситуации коррекции.

Дополнением к ботулинотерапии может стать процедура нитевого лифтинга (например, для предотвращения нависания брови), она может быть проведена через две недели после введения нейропротеина.

Людмила Игоревна Соболева, врач-дерматовенеролог, косметолог, медицинский директор компании «Мартинекс»:

«В данном случае процедура ботулинотерапии необходима для снижения активности мышц, противодействующих лифтинговому эффекту. Также важно отметить, что в современной косметологии значительно расширяются показания для ботулинотерапии. Если раньше процедура активно применялась преимущественно в коррекции морщин верхней трети лица (межбровье, лоб, глаза), то сейчас врачи-косметологи используют ее для коррекции средней и нижней трети (с целью улучшения овала лица, коррекции морщин и складок шеи, носогубных складок и т.д.), что значительно увеличивает терапевтическое применение данной процедуры и возможности работы с пациентом».

Приведенный выше принцип коррекции может быть применен для работы с морщинами лба при любом морфотипе, но протокол будет адаптироваться под индивидуальные потребности клиента. Так, при коррекции морщин лба при деформационном морфотипе этап подготовки будет включать более длительный курс массажных процедур (такая кожа часто страдает отечностью, поэтому необходима тщательная проработка сосудов и стимуляция нормального лимфотока). При мелкоморщинистом морфотипе акцент делается на биоревитализацию ввиду обезвоженности кожи. После сочетанной методики клиентке с деформационным морфотипом может потребоваться повторная процедура микроигольчатого RF-лифтинга и лазерной шлифовки для большего сокращения кожного лоскута. Во время сочетанной процедуры при большом объеме подкожно-жировой клетчатки работа ведется на более мощных параметрах, чем на тонкой коже, где подкожно-жировая клетчатка слабо выражена или практически отсутствует.

Вместо сочетанной методики радиоволнового лифтинга и лазерной абляции врач может назначить лазерную шлифовку курсом из трех процедур. Показанием для курса может стать наличие дополнительных поверхностных проблем кожи (папиллом, локальных участков кератоза, пигментных пятен, старческого лентиго и пр.). Процедуры будут проводиться с нарастанием мощности воздействия: во время первого сеанса будет проведена поверхностная шлифовка, в процессе которой будут удалены папилломы, кератоз и другие поверхностные дефекты кожи. Через 3–4 недели будет проведена вторая процедура (более глубокое воздействие, направленное уже на стимуляцию коллагена). Третья, наиболее мощная процедура, будет иметь целью ретракцию дермы и коррекцию глубоких дермальных морщин.

Сколько времени потребуется для коррекции морщин лба?

Время, отведенное на работу с морщинами лба, будет зависеть от выбора и количества тех или иных процедур, а число их будет корректироваться в зависимости от реакции кожи на процедуру. Предположим, для коррекции морщин потребуется одна сочетанная процедура микрофракционного радиолифтинга и лазерной шлифовки. На этапе подготовки массажный курс будет включать минимум шесть процедур (общая длительность курса – 2–3 недели). По окончании курса (можно в день последнего сеанса массажа) проводится одна процедура биоревитализации. Через 3–5 дней (до 7 дней, так как в коже еще должен быть необходимый запас гиалуроновой кислоты) будет проведена сочетанная процедура микрочастотного радиоволнового лифтинга и лазерной абляции. Через месяц после сочетанной процедуры врач оценивает результат коррекции и, если вторая процедура не требуется, сразу же приступает к бустеризации или коррекции глубоких заломов и западений филлерами или (при наличии показаний) вначале проводит ботулинотерапию.

Итак, мы видим, что приведенный комплекс процедур будет длиться от двух месяцев. Дальше всё зависит от индивидуальных показаний и необходимости дополнительной коррекции.

На результат коррекции большое влияние оказывает гормональный статус клиентки и тот факт, в каком возрастном периоде она находится в данный момент.

Марина Александровна Лазурченко, врач-косметолог компании ICG:

«Помимо хроно- и фотостарения кожи, существует еще понятие «менопаузальное старение». Недостаточная выработка эстрогена приводит к повышению выработки других гормонов, в том числе к увеличению кортизола (гормона стресса). Стресс негативно влияет на все процессы в организме – в том числе активно провоцирует инволюционные изменения в коже (этому также способствуют изменения вегетососудистой системы). В период, когда гормональный фон «скачет», сложно спрогнозировать результат от омолаживающих процедур: часто они не дают ожидаемого эффекта именно по причине сильного дисбаланса в организме. Здесь играет большую роль, находится ли клиентка на гормонозаместительной терапии: если да, то шансы получить красивый результат от процедур повышаются. Спустя два года после наступления менопаузы, когда гормональный фон стабилизируется, можно снова рассчитывать на адекватный ответ кожи после процедур коррекции».

Редакция благодарит за помощь в подготовке материала:

Марину Александровну Лазурченко, врача-косметолога компании ICG;

Ирину Юрьевну Брагину, кандидата медицинских наук, врача-геронтолога, физиотерапевта, косметолога, специалиста в области лазерных технологий, ведущего врача-консультанта и научного руководителя лазерного направления ГК «СпортМедИмпорт»;

Татьяну Сергеевну Лукашевич, врача-косметолога компании «Адония»;

Викторию Владимировну Шулькину, врача-косметолога компании «Плеяна»;

Татьяну Викторовну Троценко, врача-дерматолога, косметолога, ведущего эксперта-методиста ООО «Астрея»;

Ирину Викторовну Дмитришину, врача-косметолога, сертифицированного тренера компании MESO-EXPERT, члена Общества специалистов медицинских нитевых технологий (ОСМНТ) и Общества специалистов эстетической медицины (ОСЭМ);

Людмилу Игоревну Соболеву, врача-дерматовенеролога, косметолога, медицинского директора компании «Мартинекс».