Современные методы коррекции носогубных морщин

Клиенты салонов красоты и косметологических клиник часто жалуются на такой эстетический дефект, как носогубные морщины. Они образуются вследствие возрастных изменений структуры кожи, снижения тонуса лицевой мускулатуры и опущения мягких тканей под действием сил гравитации, а также могут появиться и в молодом возрасте из-за особенностей строения лица, активной мимики и артикуляции. Носогубные морщины старят и создают грустное выражение лица, и, чтобы выглядеть на несколько лет моложе и привлекательнее, нужно если не полностью избавиться от них, то хотя бы существенно уменьшить их выраженность.

Для устранения носогубных морщин (чаще используют термин «носогубные складки») нужно учитывать анатомию лица и специфику старения, владеть различными способами коррекции данных нарушений, не ограничиваясь какой-то одной методикой, чтобы предлагать клиенту индивидуальное и максимально эффективное комплексное решение именно его проблемы.

Носогубные складки представляют собой продольные борозды, тянущиеся от крыльев носа к уголкам губ. Их выраженность может варьироваться. Общую классификацию носогубных складок предложил пластический хирург Е.Б. Лапутин:

• штрих-складка – имеет вид тонкой линейной поверхностной морщины без депрессии подлежащих тканей;
• Gap-складка – морщина, формирующаяся на фоне выраженной подкожной инволюции;
• градиентная складка – характеризуется значительным перепадом (градиентом) высоты щеки и области верхней губы; у возрастных пациентов нарушения рельефа кожи носят неизолированный характер, то есть в носогубных складках наблюдаются морщины.

Однако на сегодняшний день разработана более точная и подробная классификация, которой пользуются врачи-дерматокосметологи.

Омар Гарунович Исаев, врач-дерматолог, трихолог компании «Бьюти Системс», ведущий специалист клиники «Эстетика тела»:

«Носогубные складки подразделяются:

• по форме складки – U-образная (возникает при наличии выраженной подкожно-жировой клетчатки), V-образная (характерна для пациентов с тонкой кожей);
• по глубине складки – поверхностная, средняя, выраженная;
• по ширине – узкая, средняя, широкая;
• по глубине морщины на дне складки – отсутствует, поверхностная, средняя, выраженная».

Причины возникновения носогубных складок

Для понимания того, как происходит образование носогубных складок (и того, что необходимо нам для выбора эффективной стратегии их коррекции), рассмотрим механизм старения тканей лица.

Рисунок 1. Строение тканей лица:

1 – кожа (эпидермис и дерма)

2 – подкожно-жировая клетчатка (гиподерма)

3 – поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS)

4 – соединительные тканные связки и «пространства»

5 – надкостница и глубокая фасция

6 – кость лицевого черепа

Как известно, кожа состоит из эпидермиса, дермы и гиподермы. С возрастом эпидермис истончается, а в дерме в результате снижения активности фибробластов уменьшается выработка коллагена и эластина, при этом их волокна утрачивают свою пружинистость и разрушаются быстрее, чем раньше. Из-за этого сетеобразный каркас, образованный коллагеном в дермальном слое, теряет прочность, зоны с меньшей поддержкой начинают впадать, появляются морщины и складки. Эластин уже не может восстанавливать форму после растяжения и обеспечивать коже прежнюю упругость, возникают зоны пониженной плотности (в особенности вдоль линии челюсти, шеи и вокруг глаз), лицо начинает оплывать. Кроме того, механический стресс, возникающий из-за мимической активности, неизбежно растягивает волокна эластина, и кожа «провисает». Сокращение выработки гиалуроновой кислоты, обеспечивающей тургор кожи, ведет к тому, что дерма перестает удерживать воду. Вследствие этого кожа начинает терять тонус, становится дряблой, сморщивается, лицо утрачивает естественный объем.

По мере старения подкожно-жировая клетчатка (гиподерма) атрофируется, лицо «уплощается», может образоваться впалость щек, подбородка, подглазничной области, височной зоны. Обнажаются глубоко лежащие ткани, исчезает плавность перехода контуров, черты лица заостряются. Поскольку разные жировые пакеты теряют объем по-разному, образуются перепады рельефа лица. Кожа, под которой «сдулась» жировая прослойка, становится «лишней» и начинает обвисать.

Инволюционным изменениям подвергается и поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS, от англ. Superficial Musculo-Aponeurotic System), представляющая собой двухслойную структуру, которая включает слой мимических мышц и поверхностную фасцию и создает каркас, поддерживающий кожу. В периоральной области мышц особенно много. Круговая мышца рта, подбородочная мышца, мышцы, опускающие/поднимающие нижнюю/верхнюю губу, мышцы, опускающие/поднимающие угол рта, большая и малая скуловые мышцы, мышца смеха, щечная мышца, жевательная мышца – все они тесно взаимодействуют друг с другом, выполняя комплекс функций: речь, пережевывание и удержание во рту пищи, артикуляция и выражение эмоций. При этом мимические мышцы прикреплены к костям лицевого скелета посредством связок и плотно сращены с поверхностной фасцией – соединительной тканью, состоящей из коллагеновых и эластиновых волокон и образующей футляры для мимических мышц, сосудов и нервов. Она с одной стороны своими отрогами также крепится к костной ткани, с другой – с помощью отходящих от нее поперечных соединительнотканных перемычек вплетается в вышележащие слои: гиподерму или непосредственно в кожу (в тех областях, где нет подкожно-жировой клетчатки: подвижная часть верхнего века, нижнее веко, нос, губы).

Мышечная мускулатура находится в постоянном движении, что с возрастом приводит к гипертонусу одних мышц и атонии других. Спазмированная мышца укорачивается и тянет за собой кожу, которая сокращается настолько, насколько ей хватает природного эластина, а ее остатки обвисают. В результате спазма мимических мышц возникают носогубные складки, морщины на лбу, переносице, подбородке и вокруг рта. В свою очередь, растянутая мышца удлиняется, в данной зоне происходит опущение мышечно-апоневротической системы лица. При этом поддержка вышележащих тканей ослабевает, кожа «сползает» вниз. Например, это характерно для уголков рта и нижней губы, что вызывает соответствующее выражение лица: «печали» или «отвращения». Овал лица теряет четкость, контуры деформируются.

В процессе старения происходит растягивание так называемых «пространств» – условно выделенных областей, которые ограничены связками и в которых залегают глубокие жировые пакеты, а также отсутствуют плотные сращения тканей друг с другом. «Пространства» формируют подвижность вышележащих тканей и легко растяжимы. Связки же плотно фиксированы с костной тканью и в процессе возрастных изменений растягиваются, но не смещаются. Они состоят из коллагена и эластина и проникают через все слои лица.

Расширяющиеся в процессе старения «пространства» образуют носогубные валики, малярные (скуловые) мешки, «брыли», характерные жировые «грыжи» нижних век. В то же время связки, плотно прикрепленные к надкостнице (толстой оболочке, покрывающей поверхность костей лицевого скелета), являются причиной возникновения борозд под нависающими тканями «пространств», формирующими складки. Внешне это выражается в виде появления и углубления носогубной борозды, подглазничной борозды и подскуловой ямки.

Возрастные изменения затрагивают и самый нижний слой лица, который состоит из надкостницы, глубокой фасции и непосредственно кости. Благодаря процессам резорбции (рассасывания «старой» костной ткани остеокластами) и образования молодой кости остеобластами происходит постоянное обновление скелета. Тонкий баланс между разрушением и синтезом под влиянием внешних и внутренних факторов нарушается, и деградация костной ткани преобладает над восстановлением. Кости изменяют свой объем и форму, что неизбежно влечет за собой изменение объемов лица и расположения мягких тканей.

Кроме обычных инволюционных процессов, происходящих с черепом (уменьшение массы, укорочение высоты обеих челюстей, связанное как с резорбцией, так и с потерей зубов), изменяется также наклон челюстной линии. Нижняя челюсть начинает или задвигаться назад и опускаться вниз, или выдвигаться вперед и подниматься вверх, к носу. Это происходит из-за укорочения либо растяжения жевательных мышц.

Жевательные мышцы, в отличие от мимических, двумя своими концами крепятся к костным структурам. Спазм жевательных мышц приводит к тому, что они укорачиваются и тянут за собой вверх костную ткань, в это же время подбородок опускается вниз. Из-за этого нарушаются пропорции лица (оно вытягивается), кожа сильно обвисает, возникают брыли. Такой принцип деформации костной ткани характерен для большинства людей. Гораздо реже встречается ситуация, когда разворот челюсти происходит в другую сторону (вперед и вверх). Это обусловлено генетикой, особенностями внутриутробного развития, родовыми травмами и т.п. В этом случае жевательные мышцы растягиваются. Лицо не обвисает, но тоже существенно меняет свои пропорции.

Рисунок 2. Основные проявления старения лица

На возникновение носогубных складок влияет множество различных факторов, среди них:

• кожная атрофия, которая является следствием инволюционных изменений, фотостарения, гормонального дисбаланса, перенесенных заболеваний, неправильного ухода за кожей, стресса, вредных привычек (например, курения), неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды и пр.;
• гравитационный птоз;
• гипертонус (спазмы) мимических мышц или ослабление мышечного каркаса периоральной области;
• генетические конституционные особенности лица;
• нарушение прикуса, потеря зубов;
• активная мимика, выраженная артикуляция;
• резкая и/или значительная потеря веса (и, как следствие, обвисание кожи);
• сон на животе (в результате на коже образуются заломы) и т.д.

Виктория Георгиевна Лебедюк, к.м.н., хирург, косметолог, специалист по инъекционным методикам, тренер марки NEAUVIA Organic: «В процессе старения и, в частности, образования носогубной складки очень важную роль играет генетика, то есть строение лица и щечно-скуловой области. У каждой конституции свой ведущий механизм образования носогубной депрессии. Например, у азиатов возникновение возрастных складок в носогубной области происходит чаще всего в результате резорбции (рассасывания) костной ткани, а не из-за появления дефектов мышц и связок. У лица славянского типа возрастным изменениям подвержены мягкие ткани, и чаще всего в процесс старения вовлечены все виды жировых формаций (от поверхностных до глубоких), тогда как костная деформация происходит в гораздо более позднем возрасте. И в результате изменения объема подкожных мягких тканей в первую очередь стареет и образует морщины и складки именно кожа».

Наталья Юрьевна Филатова, врач-косметолог, сертифицированный тренер компании ICG (International Cosmetic Group), ведущий специалист медицинского центра «МедКлиник», г. Санкт-Петербург: «Носогубные складки закладываются очень рано вследствие мимической и жевательной активности человека. В юном возрасте они незаметны, так как кожа достаточно плотная. Носогубные складки лежат в проекции нескольких видов мышц и возникают из-за их перенапряжения, деформируя кожу. Верх морщины приходится на верх мышцы, поднимающей крыло носа и верхнюю губу. Две трети проходят через большую и малую щечную мышцу. Скуловая периоральная мышца в состоянии гипертонуса образует складку в углах рта. С возрастом происходит усугубление проявления носогубной складки».

Екатерина Александровна Егорова, врач-косметолог, тренер компании «Партнер Бьюти»:

За появление носогубных складок отвечают многие мышцы лица. Верхняя часть носогубной складки образуется в результате спазма крыльной части носовой мышцы и гипертонуса мышцы, поднимающей крыло носа и верхнюю губу и частично вплетающейся в носовую мышцу. Среднюю и нижнюю часть носогубной складки формирует гипертонус малой и большой скуловой и щечной мышцы. Складка в углах рта возникает вследствие спазма мышц, опускающих угол рта (треугольная мышца) и нижнюю губу.

К залеганию носогубных складок может приводить неправильная позиция костей черепа, вызванная пренатальными или родовыми травмами. С возрастом костный дисбаланс только усиливается: опущение лобных костей ведет к нависанию бровей, сближение скуловых костей – к появлению носогубных складок, нарушению правильных пропорций лица («угла молодости», линии челюсти и др.).

Процессы естественного старения кожи и птоз мягких тканей также способствуют углублению носогубных складок и делают их более заметными. Считается, что формирование носогубных складок происходит к 30–35 годам и визуально делает человека старше его возраста».

Методы коррекции носогубных складок

Для устранения носогубных складок необходимо работать со всем лицом, корректируя не только саму зону, но и близлежащие области, а также воздействуя, помимо кожи, на подкожную жировую клетчатку и мышечный слой в зависимости от типа старения конкретного клиента. Только комплексный подход обеспечивает действительно превосходный результат в борьбе с проблемой носогубных складок и позволяет гармонизировать черты лица.

Если у клиента имеется носогубная морщина, чаще всего применяются такие методы, как:

• дермальные филлеры (вводятся непосредственно в морщину, чтобы приподнять ее изнутри и тем самым разгладить кожу);
• биоармирование филлерами;
• ретиноловый пилинг;
• аблятивное и неаблятивное лазерное омоложение;
• фотоомоложение;
• радиочастотный лифтинг.

Если у клиента имеется явная носогубная складка, представляющая собой нависание кожи в носогубной зоне (характерная черта деформационного и усталого типа возрастных изменений), то проблема корректируется с помощью:

• контурной пластики – объемного моделирования средней трети лица с помощью дермальных филлеров (за счет добавления объема в скуловую зону, кожа подтягивается и складка разглаживается; вводить филлер в носогубную складку в этом случае бесполезно, кроме того, таким действием можно усугубить ситуацию, сделав складку более выраженной за счет утяжеления тканей гелем);
• нитевого лифтинга;
• фракционного радиочастотного лифтинга;
• аблятивного и неаблятивного лазерного омоложения;
• ультразвукового SMAS-лифтинга.

Виктория Георгиевна Лебедюк, к.м.н., хирург, косметолог, специалист по инъекционным методикам, тренер марки NEAUVIA Organic: «Если носогубная складка сформировалась вследствие гравитационного птоза и мы имеем нависание кожи в носогубной зоне, то необходима в первую очередь коррекция филлером поддерживающих тканей в щечно-скуловой области. Если имеется носогубная морщина, то достаточно местного заполнения филлером по ее ходу, а также армирование тканей в этой зоне. При наличии обоих дефектов используется сочетание объемного моделирования щечно-скуловой области с локальным заполнением и армированием непосредственно в зоне залома».

Омар Гарунович Исаев, врач-дерматолог, трихолог компании «Бьюти Системс», ведущий специалист клиники «Эстетика тела»: «Для коррекции носогубной морщины (штрих-складки), свойственной пациентам с мелкоморщинистым типом старения, применяются как аппаратные методики (RF-лифтинг, аблятивное и неаблятивное лазерное омоложение), так и инъекционные (введение «мягких» филлеров, биоармирование, PRP-терапия). Так, воздействие аблятивным СО₂-лазером способствует усиленной регенерации кожи, при этом улучшается ее текстура и проявления складки нивелируются. Радиоволновое воздействие прогревает дерму, стимулируя работу фибробластов, ответственных за выработку коллагена, эластина и гиалуроновой кислоты, сжимая старые коллагеновые волокна, что обеспечивает лифтинг-эффект.

При наличии глубокой U-образной складки, наблюдаемой у пациентов с деформационным либо усталым типом старения, применяются более плотные филлеры и нитевой лифтинг, из аппаратных методик предпочтение отдается процедуре ультразвукового SMAS-лифтинга.

Наиболее выраженный и стойкий эффект наблюдается при сочетании аппаратных методик с инъекционными и нитевыми. Причем последние должны следовать за аппаратными, поскольку их воздействие ускоряет биодеградацию филлеров и нитей».

Наталья Юрьевна Филатова, врач-косметолог, сертифицированный тренер компании ICG (International Cosmetic Group), ведущий специалист медицинского центра «МедКлиник», г. Санкт-Петербург: «Носогубная зона очень показательна в плане возрастных изменений, поэтому требует от специалиста правильной диагностики (важно выявить разновидность и степень деформации), планирования процедур, подбора методов и инструментов и обязательного постпроцедурного ведения пациента.

Коррекция носогубных складок почти всегда комплексная, поскольку обычно наблюдается сочетание дефектов: морщины и складки. При дермальном заломе выполняется его заполнение филлером на основе гиалуроновой кислоты без эффекта волюмизации, а также применяются аппаратные методики, пилинг, мезотерапия, биоревитализация. В приоритете, конечно же, контурная пластика, которая дает быстрый, выраженный, предсказуемый и естественный результат.

При проявлениях гравитационного птоза коррекция всей средней трети лица ведет к смягчению выраженности носогубных складок. Для этого используется объемное моделирование филлерами, нитевые технологии, физиотерапия. В аппаратных методиках одна только носогубная складка не корректируется, ведь процесс старения затрагивает всё лицо, шею и область декольте. Воздействие осуществляется на всю рабочую поверхность, что ведет к улучшению качества кожи и уменьшению депрессии носогубной складки».

Екатерина Александровна Егорова, врач-косметолог, тренер компании «Партнер Бьюти»: «Сокращение кожного лоскута и, соответственно, разглаживание носогубной складки возможно с помощью процедур абляционного лазера, курса неабляционного лазерного омоложения и курса радиочастотного лифтинга. Если речь идет о морщинах в носогубной зоне, то возможно проведение курса фотоомоложения или неабляционного лазерного омоложения, а затем локальной обработки морщины с помощью фракционного лазера на высоких параметрах. Работа осуществляется комплексно – по всему лицу, по проблемным зонам увеличивается количество проходов. Для улучшения результата в последующем можно использовать процедуру контурной пластики».

Диана Николаевна Юдина, врач-дерматовенеролог, косметолог, сертифицированный тренер и руководитель направления «Мезотерапия и пилинги» компании «Валлекс М», сертифицированный тренер компании «Ипсен» и эстетической академии компании «Галдерма»: «При работе с носогубными складками эффект лифтинга достигается за счет постановки нитей, моделирования средней трети лица с помощью филлеров, лазерной шлифовки. Если при этом присутствует ярко выраженный компонент подкожно-жировой клетчатки, то возможно введение липолитических коктейлей.

Если носогубная морщина является следствием гипертонуса мышц, то применяется введение ботулинического нейропротеина с возможной коррекцией филлерами на основе гиалуроновой кислоты. При структурных изменениях кожи проводятся инъекционные манипуляции, направленные на восстановление и поддержание ее структурных элементов: мезотерапия, ревитализация, введение скинбустеров (от англ. Skinbooster, буквально – кожный усилитель или «укрепляющий кожу». – Прим. ред.).

При комплексных инволюционных изменениях в носогубной зоне специалист анализирует, что первично, и, ориентируясь на индивидуальные особенности, предлагает сочетанный протокол коррекции проблемы».

Владислав Петрович Михайлов, врач-хирург клиники «Реформа», ведущий специалист MARTINEX Group по ботулинотерапии, контурной пластике и нитевому лифтингу, сертифицированный международный тренер MARTINEX Group по инъекционным и хирургическим методам: «Носогубная складка почти всегда вторичное проявление более глобальных процессов, гравитационного птоза или гипертрофии подкожно-жировой клетчатки. Поэтому и непосредственное заполнение носогубной морщины должно происходить только после того, как будет устранена первопричина.

Для устранения или уменьшения выраженности проявлений гравитационного перемещения тканей на лице используются процедуры объемного моделирования височной, скуловой областей, нитевой лифтинг и различные аппаратные методики. Об этом подробно уже сказали мои коллеги. Однако для славянских лиц характерна еще одна проблема – увеличение объема подкожно-жировой клетчатки. В такой ситуации носогубная складка образуется за счет нависания над ней избытка жировой ткани. Здесь уже ни филлерами, ни нитями, ни аппаратами не помочь. Нужны препараты, расщепляющие жир, – липолитики. Сегодня подобные препараты позволяют уменьшить объем подкожно-жировой клетчатки и одновременно подтянуть кожу. Их введение позволяет уменьшить нависание мягких тканей и разгладить носогубную складку вообще не прибегая к филлерам».

Контурная пластика

Наиболее распространенным способом коррекции носогубных складок является инъекционная контурная пластика – методика коррекции морщин и контуров лица с помощью дермальных филлеров.

Филлер (англ. filler – заполнитель) – это безоболочечный имплантат в гелевой форме, вводимый с помощью инъекций.

Рынок дермальных филлеров огромен, но при всем его многообразии все филлеры принято делить на три группы:

• первая группа – полностью биодеградируемые филлеры (коллаген, гиалуроновая кислота (например, Juvederm^® ULTRA и Juvederm^® VYCROSS™ (Allergan, США), Teosyal (TEOXANE, Швейцария), NEAUVIA Organic STIMULATE и NEAUVIA Organic INTENSE (MATEXLAB, Италия), Restylane^® (Q-Med AB, Швеция), BELOTERO^® и ETERMIS^® (Merz Pharma Group, Германия), ADVANCE (Promoitalia Group, Италия), HYALUFORM^® (Laboratory TOSKANI, Россия), APRILINE^® (Suisselle, Швейцария)), гидроксиапатит кальция (например, RADIESSE^® (ВioForm Medica, США)), продолжительность действия которых колеблется в пределах от 4 до 18 месяцев;
• вторая группа – полуперманентные филлеры (полимолочная кислота, поликапролактон) со стимулирующим эффектом и сроком службы от года до четырех лет;
• третья группа – перманентные филлеры (силикон, полиакриламидный гель и пр.). Эти филлеры вообще не подвергаются биодеградации.

В данной статье мы будем рассматривать биодеградируемые наполнители на основе гиалуроновой кислоты (ГК), так как именно они сегодня лидируют в процедурах контурной пластики.

Выбор конкретного филлера и зон коррекции для достижения эффекта в устранении «носогубок» осуществляется врачом-косметологом индивидуально, в зависимости от состояния носогубной области, особенностей строения и общих возрастных изменений лица и кожи пациента.

Для получения оптимальных эстетических результатов во внимание также необходимо принимать реологические (деформационные) свойства препарата, глубину и метод введения.

Виктория Георгиевна Лебедюк, к.м.н., хирург, косметолог, специалист по инъекционным методикам, тренер марки NEAUVIA Organic: «Филлер всегда подбирается по показателям кожи пациента и с учетом его возраста. Выбор концентрации гиалуроновой кислоты, вязкости и плотности препарата зависит от качества кожи. Толстой коже подойдет филлер с более высокой концентрацией ГК и плотностью самого препарата, для тонкой кожи нужен более деликатный продукт».

Для устранения тонких поверхностных морщин или при работе с очень тонкой кожей непосредственно в носогубной зоне используются «мягкие» гели (с низкой степенью вязкости, например: BELOTERO^® (Merz Pharma Group, Германия), Perfectha^® Fine Lines (ObvieLine, Франция)), которые вводят поверхностно (интрадермально). Они рекомендованы и для так называемого биоармирования, подразумевающего создание в коже «ребер жесткости» в направлении, перпендикулярном мимическим морщинам и параллельном расположению волокон мимических мышц. Эти «ребра жесткости» способствуют реструктуризации окружающей ткани, фиксации кожи и предотвращению ее деформации при сокращении мимических мышц, что обеспечивает профилактику образования и углубления морщин в зоне коррекции. При этом формируется своеобразный каркас, который нивелирует воздействие мимической мускулатуры на кожу. Кроме того, за счет создания в дерме гидрорезерва происходит увеличение внутреннего объема тканей и выравнивание кожного макрорельефа, что визуально дает некоторый эффект лифтинга.

Периоральная зона является мимически активной, поэтому введенные в нее препараты оказываются под воздействием динамического сокращения мышц. Филлеры с выраженной когезивностью (степень сцепления частиц в веществе, она позволяет филлеру не фрагментироваться и не мигрировать из места введения) прекрасно подходят для коррекции носогубных складок.

Диана Николаевна Юдина, врач-дерматовенеролог, косметолог, сертифицированный тренер и руководитель направления «Мезотерапия и пилинги» компании «Валлекс М», сертифицированный тренер компании «Ипсен» и эстетической академии компании «Галдерма»: «Если носогубная складка имеет вид дермального залома, то лучше выбирать препараты с высокой когезией и интеграцией в тканях и низкой эластичностью (способностью филлера держать форму после введения. – Прим. ред.). Такие препараты смогут восстановить структуру кожи в тех зонах, где она максимально истончена. Менее когезивные наполнители с низкой интеграцией в тканях и высоким сопротивлением к деформации эффективны при введении в глубокие слои и выбираются при наличии носогубной складки, являющейся следствием влияния гравитационных сил. Данные препараты обладают шикарным лифтинговым эффектом».

Высокая функциональная нагрузка в периоральной зоне способствует более быстрому распаду филлеров на основе гиалуроновой кислоты, поэтому компании-производители ведут разработки специальных препаратов для коррекции мимически активных зон лица. В качестве примера таких продуктов можно привести динамические филлеры Teosyal RHA (TEOXANE, Швейцария). Благодаря новому методу стабилизации длинноцепочечной̆ гиалуроновой кислоты в мобильную сеть препарат обладает уникальными свойствами упругости и эластичности, которые обеспечивают моментальный и длительный результат коррекции при сохранении естественной мимики лица. За счет высокой когезивности филлера не происходит его миграция и образование комков под действием сокращения мимических мышц.

Как уже было сказано, коррекцию носогубной складки гравитационной природы следует проводить только после объемной контурной пластики щечно-скуловой области. Важно объяснить пациенту, что данный подход не является навязыванием лишней дорогостоящей услуги, а предполагает наиболее эффективное решение проблемы: устранение имеющегося дефекта за счет гармонизации черт лица. Аналогично может возникнуть необходимость биоармирования не только носогубных складок, но также области щек и скул, где в покое и динамике могут наблюдаться вертикальные морщины (характерны для пациентов с мелкоморщинистым типом возрастных изменений) либо гипотрофия подкожной жировой клетчатки (астеничное лицо, астенизация лица после похудения).

Техник введения филлеров довольно много, их выбор зависит от проблемы, которую необходимо решить, и применяемого препарата. Вот лишь некоторые из них:

• линейная (базовая) – предназначена для коррекции морщин и складок;
• веерная – для коррекции скуловой области, основания носогубных складок, уголков рта и увеличения губ;
• «сетка», «соты» – для биоармирования и коррекции зон липоатрофии;
• болюсная (инъекция в одну зону без движения) – для создания объема;
• микропапульная (точечные, но непрерывные инъекции) – для введения препаратов большой вязкости.

Важно понимать, что при введении филлеров можно сочетать сразу несколько техник для разных зон коррекции. Иногда даже применяется такая техника, как послойное введение препаратов различной степени эластичности, но обязательным условием в данном случае является перерыв в две недели между инъекциями, а также применение препаратов одного производителя и из одной линейки.

Сам препарат вводится в ткани либо с помощью иглы, либо с помощью гибкой канюли (в зависимости от зоны введения и специфики проводимой процедуры). Из-за того что канюля не режет, а раздвигает ткани, оставляя сосуды неповрежденными, ее применение позволяет уменьшить болезненность во время проведения процедуры введения филлеров, а также отечность и количество гематом. Особенно актуально использование канюль для волюметрической коррекции (восполнения объема), так как даже более плотные филлеры поступают в ткани через канюли более равномерно, чем через иглу.

Однако и у игл есть свои преимущества, а у канюль – свои недостатки. Канюли, в отличие от игл, не дают возможности вводить филлеры внутрикожно. Наличие дермальной морщины в носогубной складке потребует коррекции с помощью иглы. Кроме того, в такой мимически активной зоне препарат лучше держится, если вводится в нижние слои дермы, а не глубже. Некоторые техники введения филлеров (например, «сетку» или мультипунктурную) выполнять канюлями неудобно.

Ольга Борисовна Курумчина, к.м.н., врач-косметолог, дерматолог, диетолог, сертифицированный тренер компании «Мезо-Эксперт»: «Выбор техники и инструмента для введения филлера зависит от типа складки. Так, для коррекции поверхностной «штрих-складки» требуется внутридермальное введение иглой, а для глубокой «Gap-складки» – подкожное введение канюлей. Градиентная складка корректируется введением препарата в скуловую область, для которого может быть использована как игла, так и канюля. Однако канюля является более безопасным инструментом».

Владислав Петрович Михайлов, врач-хирург клиники «Реформа», ведущий специалист MARTINEX Group по ботулинотерапии, контурной пластике и нитевому лифтингу, сертифицированный международный тренер MARTINEX Group по инъекционным и хирургическим методам: «Большинство косметологов относятся к коррекции носогубной складки как к очень простой процедуре. Отчасти это так. Технически выполнение процедуры очень простое, но многочисленные диссекционные курсы показали, что носогубная зона – одна из самых опасных зон на лице. Лицевая артерия и вена проходят в подкожно-жировой клетчатке, их ход имеет различные вариации (непосредственно под носогубной складкой, чуть выше или чуть ниже нее). Поэтому существует золотое правило безопасной работы в этой области: иглой можно вводить препарат или интрадермально, или глубоко надкостнично, а на уровне подкожно-жировой клетчатки работаем только атравматичной канюлей, которая не позволит повредить сосуды».

При введении филлеров (даже самых современных) в процессе самой процедуры неизбежен отек, который мешает врачу увидеть точную картину. Кроме того, мы уже сказали выше о высокой гигроскопичности ГК, поэтому процедура может состоять из коррекции и последующей докоррекции, которая нужна не всегда (ее необходимость выявляется на постпроцедурном осмотре) и проводится, как правило, через 2–4 недели после введения филлера.

Виктория Георгиевна Лебедюк, к.м.н., хирург, косметолог, специалист по инъекционным методикам, тренер марки NEAUVIA Organic: «После ухода посттравматического отека может оказаться, что первоначально введенного объема недостаточно. Дополнительное введение препарата имеет смысл выполнять не ранее чем через 5–7 дней после первичной процедуры, поскольку нужно дождаться, когда отек спадет полностью. Требуется такая процедура далеко не всем и чаще всего делается при славянском типе лица и хорошо развитой жировой ткани».

Объем филлеров при коррекции носогубных морщин различен. За одну процедуру непосредственно в сами складки может вводиться 1–2 мл препарата, в скулы – от 1 до 4 мл. Максимальный совокупный объем филлеров, который может быть введен за одну процедуру (разумеется, в несколько зон), составляет 6 мл.

Инъекционная контурная пластика имеет свои противопоказания:

• беременность, лактация;
• онкология;
• аллергические реакции на любой из компонентов филлера;
• любые острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышенной температурой тела;
• любые воспаления на коже, акне, герпес;
• аутоиммунные заболевания;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• гемофилия, другие нарушения свертываемости крови;
• во время менструации, за три дня до и три дня после нее;
• склонность к образованию рубцов;
• недавнее проведение процедур, связанных с агрессивным воздействием на кожу (например, срединного пилинга);
• ранее введенные перманентные филлеры (нерассасывающиеся).

В отдельных случаях (как правило, редко) относительным противопоказанием могут быть ранее выполненные процедуры контурной пластики, если введенный препарат неизвестен пациенту и/или не полностью биодеградировал.

За несколько недель до процедуры следует прекратить прием препаратов, снижающих свертываемость крови (аспирин и др.). Если есть необходимость, врачом может быть назначен профилактический прием противовирусных или других препаратов. За сутки до инъекционной контурной пластики надо отказаться от употребления спиртных напитков и активных физических нагрузок, в частности занятий спортом.

После процедуры пациент должен соблюдать определенные правила поведения: 4–6 часов не дотрагиваться до зон коррекции, в течение 24 часов не наносить макияж и не умываться, первые 2–4 суток не заниматься спортом, спать на спине, не массировать зоны введения, в течение двух недель не посещать баню, сауну и бассейн и не проводить другие косметологические процедуры, в течение одного месяца не загорать и не посещать солярий.

Виктория Георгиевна Лебедюк, к.м.н., хирург, косметолог, специалист по инъекционным методикам, тренер марки NEAUVIA Organic: «Я также порекомендовала бы в первые два-три дня после контурной пластики спать на высокой подушке, не принимать избыточное количество жидкости и соблюдать диету с ограничением соленых и острых продуктов, чтобы не продлевать период отека».

В зависимости от препарата биодеградируемые филлеры находятся в тканях от 4–6 месяцев или полутора лет. По мере снижения эффекта и при желании клиента повторить процедуру контурной пластики можно в любой момент в течение данного срока.

Виктория Георгиевна Лебедюк, к.м.н., хирург, косметолог, специалист по инъекционным методикам, тренер марки NEAUVIA Organic: «Срок биодеградации филлера зависит от свойств препарата, а также от скорости обмена веществ в организме пациента. Более плотные и высококонцентрированные филлеры могут удерживаться в тканях и до полутора-двух лет после процедуры, а мягкие, слабоуплотненные препараты будут показывать результаты от 6–8 месяцев до года. У пациентов с низкой скоростью обмена веществ филлеры «стоят» дольше, а у тех, кто регулярно принимает БАДы и препараты для снижения массы тела, филлеры рассасываются быстрее.

Кроме того, имеет значение зона введения препарата. Например, губы и носогубная зона очень хорошо кровоснабжаются, в них любой филлер будет удерживаться меньше времени, чем, скажем, в подглазничной или околоушной области, где кровообращение не такое интенсивное.

Следующую процедуру контурной пластики можно делать, как только прошел удовлетворительный эффект от предыдущей, главное – соблюдать эстетические нормы лицевой архитектуры. Если эффект значительно снизился раньше срока (проявились носогубные складки) и пациент хочет привести себя в порядок уже сейчас, то, чтобы «дотянуть» до основного повтора, можно добавить небольшую порцию более слабого филлера или даже высокоплотного биоревитализанта».

Диана Николаевна Юдина, врач-дерматовенеролог, косметолог, сертифицированный тренер и руководитель направления «Мезотерапия и пилинги» компании «Валлекс М», сертифицированный тренер компании «Ипсен» и эстетической академии компании «Галдерма»: «Эффект от применения филлера на основе ГК держится от полугода до года, всё зависит от индивидуальных особенностей пациента. Процедуру можно повторять через 6 месяцев. Если пациент не придерживается здорового образа жизни, то контурную пластику придется повторить через 3–4 месяца или выполнить поддерживающую процедуру более мягким по плотности филлером».

Нитевой лифтинг

При всех преимуществах инъекционной контурной пластики очень часто для коррекции носогубных складок лифтингового потенциала данного метода недостаточно. В этом случае способен помочь нитевой лифтинг, или тредлифтинг (от англ. thread – нить), который представляет собой малоинвазивную хирургическую операцию по подтяжке лица с помощью специальных нитей с микронасечками/конусами/зубцами. Нитевая технология позволяет разглаживать морщины и складки, укреплять ткани лица, бороться с гравитационным птозом, обеспечивая при этом предсказуемый и естественный результат. Методика доступна, хорошо отработана, отличается низкой травматичностью, имеет относительно длительный эффект, проводится под местной анестезией, не требует пребывания в стационаре и проведения сложных перевязок.

В настоящий момент на российском бьюти-рынке представлен большой ассортимент нитей. Их можно разделить на:

• биодеградируемые (рассасывающиеся) – к ним относятся нити из полидиоксанона, или ПДО-нити (например, Cara Tread (MAS, Южная Корея)), поликапролактона (например, Darvin (ERGON, Италия), Dermafil Happy Lift (Promoitalia Group, Италия)) и полимолочной кислоты, в зависимости от материала они могут находиться в тканях до двух лет;
• перманентные (нерассасывающиеся) – нити из полипропилена или золота;
• комбинированные – например, полипропиленовые нити с биодеградируемыми конусами из сополимера L-молочной кислоты и гликолида, эффект от данного вида нитей сохраняется 3–5 лет.

По принципу действия нити можно условно классифицировать так:

• лифтинговые нити, с помощью которых ткани перемещаются и фиксируются в нужном положении;
• армирующие нити, обеспечивающие фиксацию тканей в местах их расположения и предотвращающие птоз за счет создания поддерживающего каркаса сначала из самих нитей, а затем из новой соединительной ткани, образованной с их помощью (кожа становится более упругой и лучше сопротивляется растяжению).

Все виды нитей в той или иной степени оказывают биостимулирующий эффект за счет усиления процессов регенерации в коже. Введение иглы и имплантацию нитей организм человека рассматривает как травму и проникновение инородного тела в ткани. Это вызывает естественную реакцию, так называемое неинфекционное воспаление кожи. Происходит резкий всплеск количества лейкоцитов (клеток защиты). Однако ввиду отсутствия инфекции их количество быстро сокращается. На смену им приходят макрофаги – клетки, способные к активному захвату и перевариванию бактерий, остатков погибших клеток и чужеродных для организма частиц. Именно макрофаги играют основную роль в процессе заживления.

К десятому дню, когда чужеродных клеток, как правило, уже не остается, количество макрофагов обычно сокращается. Но в случае с биодеградирующими материалами, такими как полидиоксанон, поликапролактон и полимолочная кислота, реакция макрофагов не ослабевает, а, наоборот, усиливается, так как они стремятся разрушить и рассосать сам материал нити.

Далее по периметру инородного тела выстраиваются фибробласты (клетки соединительной ткани, синтезирующие коллаген). Процесс завершается постепенным замещением нити волокнистой соединительной тканью. То есть по факту с помощью нитей мы заставляем кожу вырабатывать коллаген в месте их имплантации, во-первых, более интенсивно, а во-вторых, не хаотично, а согласно определенному, заданному рисунку, в соответствии с линиями натяжения кожи. (Кроме того, помимо новых коллагеновых, эластиновых, ретикулярных волокон, происходит образование новых сосудов.) В тканях формируется естественный каркас из соединительной ткани, уплотняющий и поддерживающий кожу.

Таким образом, происходит улучшение качественных характеристик кожи и достигается эффект лифтинга. Как видно, это происходит не сразу, а по нарастающей. Результат, по заявлению производителей нитей, сохраняется на протяжении от 12–18 месяцев и более, в зависимости от возраста пациента, уровня метаболической активности клеток и гормонального статуса.

Нитевой лифтинг средней зоны лица позволяет разглаживать носогубные складки и нососкуловые борозды, выполнять коррекцию контура щечно-скуловой области. Методика рекомендована пациентам в возрасте 35–50 лет с кожей нормальной толщины, без выраженной атрофии подкожной жировой клетчатки и умеренным проявлением птоза мягких тканей.

При процедуре армирования нить имплантируется в глубокую дерму без смещения мягких тканей (возможна установка нити непосредственно в носогубную морщину с целью поднятия ее дна).

Лифтинговые нити вводятся субдермально, при этом могут крепиться к неподвижным плотным тканям (надкостнице, фасциям), имея точки фиксации в волосистой части головы (в области виска) или за ушами. Нити, не гладкие по своей структуре (с насечками, скрученные и пр.), после введения немного натягиваются и обрезаются. При этом они деликатно увлекают за собой мягкие ткани, за счет чего происходит их подтягивание. Таким образом, эффект лифтинга достигается без жесткого крепления нитей. Это особенно важно для локальной работы с самими носогубными складками, поскольку этой зоне из-за ее высокой мимической активности нужна «эластичная» подтяжка.

Помимо нити, нитевая система включает иглу-проводник либо канюлю. У данной конструкции имеется множество модификаций. Сами иглы и соответствующие им нити специально производятся различного диаметра для работы с разными видами кожи, возрастными изменениями, зонами корректировки. Например, для работы со средней третью лица с помощью ПДО-нитей применяются иглы размером 28–29G, что соответствует 0,28–0,29 мм.

Нити из различных материалов имеют разную длину. Так, длина армирующих ПДО-нитей варьируется от 25 до 240 мм. Для коррекции носогубных складок могут использоваться как самые короткие, так и нити длиной до 90 мм.

Толщина нитей также разнится: от 0,1 до 0,3 мм у лифтинговых и от 0,1 до 0,6 мм у армирующих. Знание этого параметра поможет избежать просвечивания при имплантации нитей, ведь они окрашены в характерный сине-фиолетовый цвет, что обеспечивает визуальный контроль глубины установки. Если кожа тонкая, бледная, то риск видимости нитей в первые полтора месяца возрастает.

Внутри тканей нити проводятся по разным траекториям. Количество нитей и схема их установки (векторная, «сетка» и т.д.) определяются в зависимости от состояния носогубной области. Например, для армирования щеки может использоваться от 8 до 20 гладких ПДО-нитей.

Процедура постановки нитей осуществляется после аппликационной или инфильтрационной анестезии и заключается в проведении иглы на всю длину по намеченной траектории. Выбор траектории зависит от различных факторов. Первоначально использовались схемы линейного введения по направлениям птоза лица, однако всё чаще врачи прибегают к другим траекториям: когда игла не двигается линейно, а меняет направление (например, зигзагом или дугами), но при этом остается в одной плоскости. Идея заключается в том, что упругая нить, которая стремится к выпрямлению, тянет за собой ткани в нужном пациенту направлении. Такая схема особенно актуальна при провисании щек, опущении уголков рта.

Многие врачи уже освоили и такие схемы введения нитей, когда постановка нити проводится сразу в нескольких плоскостях. Это делается для того, чтобы захватить разные слои ткани и лучше их зафиксировать. Такой способ особенно актуален на теле, в области подбородка, а также в средней и нижней трети лица. В любом случае выбранная схема всегда индивидуальна для каждого пациента.

После имплантации нити игла удаляется, а нить остается в тканях. Для повышения упругих свойств установленной нити иглу перед удалением (или в процессе введения) можно прокрутить несколько раз вокруг собственной оси. В этом случае два конца нити закручиваются вокруг друг друга в виде спирали.

Нить, введенная неправильно (например, непосредственно в дерму), будет видна. Возможности удалить ее сразу вместе с иглой не существует. В таком случае нить извлекается после процедуры при помощи острой иглы и пинцета, что весьма травматично для пациента. Поэтому только медленное и аккуратное введение иглы-проводника на нужную глубину позволяет гарантировать правильное размещение нити и должный эстетический результат.

Необходимо учитывать, что процедура тредлифтинга не гарантирует одинаковых результатов во всех случаях. К примеру, с возрастом способность кожи к регенерации заметно ухудшается. Следовательно, чем старше пациент, тем менее заметен будет эффект от процедуры.

В зависимости от области введения, вида и количества введенных нитей реабилитационный период занимает около недели. В течение первых 3–4 дней после процедуры тредлифтинга может ощущаться незначительное покалывание в проекции кончиков нитей, особенно при мимике, онемение, некоторая болезненность и уплотнение в местах проколов игл, а также могут наблюдаться покраснения, микрогематомы, отеки. Однако затем дискомфорт исчезает.

Процесс восстановления, когда полностью проходит асептический отек тканей, занимает в среднем три-четыре недели. (По прошествии этого периода уже можно будет оценить первичный результат.) На это время пациенту следует отказаться от принятия солнечных ванн и посещения солярия, массажа лица и проведения эстетических процедур. Также две-три недели следует воздерживаться от посещения бани, сауны и бассейна и неделю – от занятий спортом.

После постановки лифтинговых нитей на зоны разрезов кожи наклеиваются удерживающие пластыри, которые удаляются через две недели. В первые трое суток после процедуры спать разрешается только в полусидячем положении и на спине. В этот период рекомендуется ношение фиксирующей повязки для лица или бинтование с помощью эластичных бинтов (компрессия позволяет уменьшить отек) и обработка мест прокола антисептиком. Врач может назначить болеутоляющие средства, а также прием антибиотиков.

Процедура тредлифтинга армирующими нитями в целом достаточно легко переносится пациентами, тогда как нити, применяемые для лифтинга, требуют большего периода реабилитации. Однако могут встречаться и различные осложнения, чаще всего связанные либо с неправильно выбранной и/или реализованной техникой введения, либо с нарушением правил дезинфекции, асептики и антисептики, либо с нарушением пациентом послепроцедурного режима. Это может быть выражено в инфицировании тканей, миграции нити и ее выходе на поверхность кожи, появлении папул и гранулем (узелковых образований), стойкого неровного рельефа кожи в местах прокола иглы и даже асимметрии лица. В отличие от побочных эффектов осложнения не проходят сами собой, а требуют медицинского вмешательства и часто приводят к удалению нитей.

Следует отметить, что во избежание проблем в постпроцедурный период пациента желательно наблюдать. Специалисты рекомендуют пригласить пациента на осмотр через неделю после имплантации нитей.

Ретиноевый пилинг

Как видно из механизма образования носогубных морщин, их выраженность во многом зависит от качества кожи, а одним из методов, доказавших свою высокую эффективность в улучшении функциональных характеристик и омоложении кожных покровов с выраженным эффектом лифтинга, является ретиноевый (ретиноловый) пилинг. Он подходит для любой кожи (тонкой, чувствительной, утолщенной) и может проводиться даже при наличии купероза, тогда как другие виды пилинга при нем применять не рекомендуется. Ретиноевый пилинг бывает поверхностным (работает в пределах рогового слоя эпидермиса) и срединным (воздействует на всю глубину эпидермиса, до сосочкового слоя дермы). Первый успешно применяется для борьбы со средневыраженным фотостарением и тонкими поверхностными морщинами, выравнивания микрорельефа кожи. Срединный ретиноевый пилинг предназначен для зрелой кожи (35–50 лет), именно он применяется для коррекции глубоких морщин, рубцов, расширенных пор, гиперпигментации. Его называют желтым пилингом из-за того, что ретиноевая кислота (не менее чем 5%) придает ему такой оттенок, который сохраняется на коже некоторое время после процедуры.

Ретиноевая кислота в основе пилинга является производной ретинола (витамина А). Она проникает в кожу напрямую через роговой слой (трансэпидермальный путь) и через выводные протоки желез (трансфолликулярный путь). В отличие от других кислот имеет принципиально иной механизм действия: не разрушает живые клетки и не повреждает кожу, а образует связи со специфическими рецепторами ядра клетки (к ретиноевой кислоте чувствительны базальные кератиноциты, меланоциты и фибробласты), посредством чего запускает клеточный ответ. В результате происходит повышение скорости деления клеток, ускоряется процесс эксфолиации, сокращается количество атипичных клеток, нормализуется кератинизация, меланогенез и процесс распределения пигмента в клетках эпидермиса, активизируется синтез эпидермальных липидов, а также составляющих внеклеточного матрикса дермы (коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты). Вследствие этого улучшается качество кожи: разглаживаются морщины, выравнивается цвет и микрорельеф кожи, устраняется гиперпигментация, кожа становится увлажненной, упругой и эластичной. Кроме того, нормализуется работа сальных желез, проходят воспаления (акне), кожа очищается.

В состав современных желтых пилингов включены дополнительные активные ингредиенты, которые усиливают эффективность процедуры.

Примеры:

• ретиноловый пилинг PLEYANA^® (PLEYANA^®, Швейцария – Россия), помимо стабилизированного ретинола и ретинила пальмитата (эфирной формы витамина А), содержит L-аргинин (снижает сосудистую реакцию, укрепляет сосуды), гесперидин (обладает антиоксидантными и ангиопротекторными свойствами, стимулирует выработку коллагена), аскорбил тетраизопальмитат (мощный антиоксидант с омолаживающим эффектом), гликолевую кислоту (доставляет другие ценные вещества через эпидермальный барьер), фитиновую кислоту (усиливает работу ретинола, обеспечивает лифтинг кожи), запатентованный комплекс OCALINE PF (снимает первичное реактивное воспаление кожи, предупреждает аллергические реакции, увлажняет);
• двухшаговый омолаживающий уход с инкапсулированным ретинолом 5% Retinol 5n RRT (Dermatime, Испания), кроме ретинола в молекулярной флюидизированной пленке (токоферол + синтетическая молекула Lipochroman), которая обеспечивает его стабильность, глубокое проникновение и депонирование в коже, содержит витамин Е (1%), пептидный комплекс, экстракт цветка кувшинки белой, глицирризин. Поверхностно-срединный, не вызывающий раздражения пилинг, с деликатной эксфолиацией и мощным омолаживающим действием рекомендуется для очень чувствительной, нетолерантной к ретинолу кожи.

Для получения максимального эффекта поверхностный ретиноловый пилинг делается не менее трех раз с интервалом в две-три недели (продолжительность курса составляет полтора-два месяца). Для достижения максимального эффекта обязательно использование домашнего ухода с ретинолом в течение выполнения полного курса пилингов. При необходимости врач-косметолог может назначить дополнительное применение «домашних» косметических средств, содержащих ретинол, на протяжении от полугода до года.

Срединный ретиноевый пилинг проводится не более одного-двух раз в год. Перед ним обязательна грамотная предварительная подготовка, иначе ретиноевая кислота не сможет проникнуть равномерно и эффект от процедуры значительно снизится (что особенно актуально для пациентов с выраженным гиперкератозом). Она заключается в применении в течение двух-трех недель специальной косметики с гликолевой кислотой. Некоторые производители предлагают проводить предпилинговую подготовку непосредственно в салоне красоты (клинике), используя для этого несколько процедур поверхностного пилинга (например, с фруктовыми кислотами) до выполнения основной процедуры срединного ретиноевого пилинга.

Виктория Владимировна Шулькина, ведущий тренер-косметолог PLEYANA^®: «При проведении ретинолового пилинга подготовительный этап включает в себя диагностику и сбор анамнеза, обследование кожи, беседу с пациентом, подписание информированного согласия и выдачу памятки пациента, а также предпилинговую подготовку. Подготовка кожи к основной процедуре занимает не менее трех недель курса активных программ с АНА-кислотами при нормальном типе кожи и не менее четырех недель у пациентов со смуглой кожей, характеризующейся высокой чувствительностью к воздействию препаратов, содержащих AHA и ретиноиды. Это необходимо для создания равномерного рогового слоя.

После первой процедуры АНА-пилинга рекомендуется дома в течение 7 дней (при наличии гиперпигментации этот период следует увеличить до 14 дней) наносить один раз в сутки продукт с гликолевой кислотой (10%). Использование косметических препаратов с AHA позволяет ослабить межклеточные связи в эпидермисе для большей эффективности отшелушивания. Следует также назначить средства, обладающие ингибирующим действием на тирозиназу (подавляющие выработку меланина), что минимизирует риск образования поствоспалительной гиперпигментации. Желательно применять и перорально нутрикосметические гепатопротекторы (класс препаратов, предназначенных для защиты печени. – Прим. ред.), в частности «Кордавит», до и вовремя проведения курса ретинолового пилинга».

После срединного ретинолового пилинга наиболее выраженное покраснение спадает за два дня (поэтому его называют пилингом выходного дня). Остальные дефекты проходят в течение недели: на второй день после процедуры на обработанном участке образуется корочка, которая отшелушится примерно на пятые – седьмые сутки. При этом нельзя ускорять естественный процесс шелушения, обрабатывая кожу дополнительными косметическими средствами, например скрабами и пр. Помимо шелушения, реабилитационный период может сопровождаться эритемой, отечностью, умеренным кожным зудом. После процедуры кожу желательно очищать нейтральным косметическим средством. Для уменьшения шелушения и увлажнения кожи первые 5–7 дней после пилинга надо наносить вазелин или рекомендованные косметологом постпилинговые препараты. Частота нанесения определяется индивидуально, 2–4 и более дней при необходимости.

После процедуры кожа обладает повышенной чувствительностью к ультрафиолету. Чтобы не спровоцировать образование пигментных пятен, ее нужно защищать от солнечных лучей. После поверхностного ретинолового пилинга УФ-защита требуется в среднем в течение одной-двух недель, поэтому его можно делать даже поздней весной и ранней осенью. После срединного пилинга защищать кожу от солнца надо до трех месяцев. Наиболее подходящий период для его проведения – с октября по март, когда солнце менее активно.

Виктория Владимировна Шулькина, ведущий тренер-косметолог PLEYANA^®: «После ретинолового пилинга требуется прохождение восстановительного периода (его продолжительность составляет 4–8 дней), в течение которого следует тщательно соблюдать порядок ухода за кожей. Мягкие очищающие средства, не содержащие жестких ПАВ, можно использовать на вторые сутки после прохождения процедуры. В течение дня, по мере необходимости, наносится увлажняющий крем. Появляющиеся отеки, раздражения и болезненность снимаются противовоспалительными и регенерирующими веществами. Не рекомендуется проведение других косметических и химических процедур, например окраски волос или их перманентной завивки.

Спустя 2–4 дня начинается активное шелушение. Ускорять этот процесс строго противопоказано! Обычные косметические средства можно применять после 5–6-го дня. Необходимо также использовать препараты с достаточным SPF-фактором (не менее 30). Помимо дополнительной защиты лица, это значительно замедлит окисление ретинола и снизит действие на кожу ультрафиолетового излучения. Нельзя пользоваться косметическими веществами, содержащими ретиноиды и AHA-кислоты, во время двух первых недель после процедуры.

Не ранее чем через 5–6 дней после ретинолового пилинга можно посещать сауну, баню, хаммам (чтобы не усиливать покраснение кожи), бассейн (во избежание занесения инфекций), заниматься активными видами спорта (чтобы не усиливать потоотделение и не спровоцировать гнойничковую сыпь). Загорать (солнце, солярий) можно не ранее чем через три недели после пилинга».

Противопоказания к процедуре ретиноевого пилинга:

• любые аллергии (указывают на вероятность чрезмерной реакции кожи на процедуру с учетом того, что ретинол повышает реактивность кожи);
• атопические кожные реакции, экземы, себорейный дерматит и другие проявления, указывающие на повышенную чувствительность кожи;
• вирусные инфекции, герпес в активной форме;
• бородавки, папилломы;
• фоточувствительность кожи;
• смуглая, желая, черная кожа (IV–VI фототипы);
• прием некоторых лекарственных препаратов (сопутствующая терапия тетрациклинами, прием системных ретиноидов, например «Роаккутана», менее чем за полгода до процедуры);
• заболевания почек и печени;
• патология щитовидной железы, любая форма гепатита;
• депрессия и эмоциональная нестабильность;
• эпилепсия, поскольку возможна провокация приступа;
• наличие гипертонической болезни;
• беременность (и ее планирование в ближайшие 12 месяцев), лактация;
• отклонения в биохимическом анализе крови (например, гиперлипидемия – аномально повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови человека);
• ожирение;
• гипервитаминоз А;
• индивидуальная непереносимость ретиноидов.

Лазерное омоложение

Современным методом улучшения качества кожи, устранения или уменьшения глубины носогубных складок является лазерное омоложение. При этом воздействие осуществляется не локально, на носогубную область, а на всю поверхность кожи лица. Лазерная терапия рассматриваемой нами проблемы позволяет стимулировать клеточную активность и запускать неоколлагенез, активизируя собственные ресурсы организма, сокращать кожный лоскут для создания выраженного лифтинг-эффекта, а также выравнивать рельеф кожи.

Прогрев тканей и коагуляцию с образованием в зонах воздействия нового коллагена обеспечивают высокоинтенсивные неаблятивные лазеры с большой глубиной прохождения в ткань. В отличие от аблятивных, они работают не по принципу испарения, а по принципу нагрева определенных элементов тканей (хромофоров). В этой категории для омоложения преимущественно используется неодимовый (Nd:YAG) лазер (иттрий-алюминий-гранатовый кристалл с примесью неодима) с длиной волны 1064 нм. Методика имеет отдельное название – неабляционное дермальное ремоделирование. Излучение лазера поглощается гемоглобином. Тепло генерируется в местах, где оно является наибольшим, таких как верхнесосочковый слой дермы, и распространяется на близлежащие ткани. Следствием является прогнозируемая воспалительная реакция, вызывающая изменения в синтезе дермального коллагена с сопутствующим эффектом обновления кожи. Таким образом, благодаря частичной коагуляции микрососудистого русла и частичной денатурации структуры коллагена лазер запускает процесс формирования молодых фибробластов.

Излучение неодимового лазера может проникать в дерму на глубину до 5 мм. Этот лазер с целью омоложения кожи, как правило, используется в миллисекундном и наносекундном диапазонах импульсов, что позволяет стимулировать синтез коллагена (практически во всех случаях) без повреждения окружающих тканей, то есть в неаблятивном режиме. Но при фокусировке в малом пятне может применяться и для абляции.

Аблятивные лазеры действуют по принципу фракционного фототермолиза. Термин «фототермолиз» здесь означает разрушение ткани под действием температуры, возникшей в процессе передачи ткани энергии лазерного излучения (фото – свет, термо – нагрев, лизис – разрушение). Понятие «фракционный» говорит о том, что лазерный луч разделяется на множество микролучей (фракций), что делает воздействие на кожу не тотальным, а зональным. Лазер работает не на всей поверхности кожи, а на множестве ее микроучастков (составляющих от 3 до 70 процентов поверхности кожи, в зависимости от настроек аппарата), между которыми остается незатронутая ткань. Это делает воздействие на кожу менее травматичным, при этом механизм восстановления запускается по всему обработанному участку. Таким образом, фракционные лазеры отличает большая безопасность, меньшая болезненность процедуры и сокращение срока реабилитации при повышении клинической эффективности.

Максимальный эффект от такой лазерной шлифовки (лифтинг дермы и эпидермиса, разглаживание морщин и складок) достигается при использовании двух видов аблятивных фракционных лазерных аппаратов – углекислотных и эрбиевых лазеров.

Фракционный углекислотный лазер в качестве рабочего тела имеет смесь углекислого газа (СО₂), гелия (Не) и азота (N₂), осуществляет высокоинтенсивное лазерное излучение (мощность – 2500 Дж/см², длина волны – 10,6 мкм). Его излучение хорошо поглощается водой, так как кожа на 77 процентов состоит из воды. Он нагревает ее до температуры 300 градусов, вызывая тем самым мгновенное испарение ткани в месте проникновения микролуча в кожу (в микрозоне абляции). При проведении процедуры фракционного омоложения углекислым лазером удаляются микрозоны кожи практически на всей глубине эпидермиса (до 150 мкм), при этом зона теплового повреждения распространяется в дерму на 1,5 мм и более, вызывая коагуляцию коллагена и, как следствие, сокращение денатурированных коллагеновых волокон. Это дает возможность за одну процедуру разрушать большое количество ткани, работая с проблемами, возникшими на уровне эпидермиса, и при этом бороться с «дермальными» дефектами.

Эрбиевые лазеры Er:YAG 2940 нм и Er:YSGG 2790 нм являются твердотельными и в качестве рабочего тела имеют алюмоиттриевый гранат с ионами эрбия (YAG) и иттрий-скандий-галлиевый гранат (YSGG). У эрбиевого лазера гораздо больший, чем у углекислотного лазера, коэффициент поглощения водой. Благодаря этому фракционный эрбиевый лазер вызывает мгновенную вапоризацию тонкого слоя эпидермиса (1–3 мкм), не успевая травмировать окружающие ткани. Дальнейшая реэпителизация проходит быстрее, а риск возникновения побочных дефектов и осложнений (ожога, гиперпигментации, образования демаркационных линий в области воздействия, а также рубцов и пр.) практически отсутствует. Именно поэтому фракционные эрбиевые лазеры активно используются при работе с чувствительной периоральной и периорбитальной областью, шеей, декольте.

Отдельно стоит сказать о специальных насадках эрбиевых лазеров, которые позволяют осуществлять во фракционном режиме внутриротовой (трансбуккальный) лифтинг. В процессе проведения процедуры ткань щеки обрабатывается изнутри, благодаря чему имеется оптимальный доступ к связочному аппарату. Подслизистый слой содержит большое количество межтканевой жидкости, и лазерное излучение без повреждения воздействует на слой SMAS. В результате происходит активное формирование в тканях связочного аппарата нового коллагена и эластина и, как следствие, достигается эффект омоложения носогубной области.

Лазерная шлифовка проводится в период неактивного солнца, с октября по март. В течение двух недель до процедуры лазерного омоложения рекомендуется исключить посещение солярия или пребывание под прямыми солнечными лучами. Также необходимо отказаться от фотосенсибилизирующих лекарственных средств, поскольку они повышают чувствительность кожи к воздействию ультрафиолета. Не следует делать лазерные процедуры ранее чем через две-три недели после проведения срединных химических пилингов и ранее чем через неделю после сеанса механической дермабразии. Пациенты с более темной кожей (IV–VI фототипы по Фитцпатрику) могут хуже переносить лазерное воздействие, поскольку есть риск распространения поствоспалительной пигментации.

Екатерина Александровна Егорова, врач-косметолог, тренер компании «Партнер Бьюти»: «Следует воздерживаться от загара и прямых солнечных лучей не менее чем две недели до и четыре недели после абляционного воздействия и в течение всего курса (если выполняется несколько процедур), а также один месяц после прохождения курса при неабляционных методиках. На протяжении всего срока реабилитации необходимо использовать солнцезащитный крем с SPF не мене 30–50».

При абляционном омоложении выполняется от одной до трех процедур с интервалом один месяц, курс неабляционного омоложения составляет три – шесть сеансов (промежуток между ними должен составлять не менее двух-трех недель).

Противопоказаниями к лазерному воздействию служат:

• беременность и период лактации;
• активная вирусная (герпес), грибковая и бактериальная инфекции в зоне процедуры;
• хронические или острые заболевания кожи (угревой кератоз, псориаз, экзема, язвы);
• системные заболевания кожи;
• наличие келоидных рубцов и риск их образования;
• нарушение целостности кожного покрова в области проведения процедуры;
• нарушения свертываемости крови;
• инфекционные заболевания;
• аутоиммунные заболевания;
• тяжелые соматические заболевания;
• онкологические заболевания и злокачественные новообразования;
• нервно-психические заболевания (в том числе эпилепсия);
• сахарный диабет в декомпенсированной стадии;
• сердечно-сосудистые заболевания в декомпенсированной стадии.

Фотоомоложение

Качественные характеристики кожи, а также выраженность носогубных складок позволяет улучшать методика фотоомоложения. В данной технологии применяются два типа световых импульсов:

• в диапазоне от 700 до 900 нм – проникают в папиллярный пласт дермы, позволяя корректировать неглубокие морщины и пигментацию, сужать расширенные поры;
• в диапазоне свыше 900 нм – работают в глубоких слоях дермы и гиподерме: стимулируют образование нового коллагена, оказывая эффект лифтинга, усиливают обменные процессы в тканях.

Главным объектом воздействия интенсивного импульсного света (IPL) является оксигемоглобин (форма гемоглобина, образующаяся при присоединении к одному из гемов молекулы кислорода), который способен активно поглощать свет. Когда оксигемоглобин поглощает свет, он разогревается и передает тепло в стенки сосудов, те в свою очередь выбрасывают медиаторы воспаления, поступающие в соединительную ткань. Фибробласты реагируют на воспаление по запрограммированному пути: начинают активно синтезировать новый коллаген, эластин и гиалуроновую кислоту.

RF-лифтинг

Для коррекции носогубных морщин и складок также может использоваться процедура RF-лифтинга. Работа осуществляется со всем лицом, однако при использовании фракционной технологии в зависимости от выраженности инволюционных изменений для проблемной зоны может использоваться специальный наконечник с целью более интенсивного и направленного воздействия.

Суть метода радиочастотного воздействия (radiofrequency), или RF-лифтинга, заключается в следующем: переменный электрический ток радиочастотного диапазона (от 0,4 до 9 МГц) воздействует на ткани, электрическая энергия преобразуется в тепловую и в клетках активируются метаболические реакции. При нагреве дермы до высокой температуры (примерно 42 °C и выше) происходит повреждение старого коллагена, коллагеновые волокна сжимаются и утолщаются. Мощная стимуляция фибробластов активизирует синтез коллагена, эластина и гиалуроновой кислоты. Это обеспечивает постепенное формирование из обновленных коллагеновых и эластиновых волокон дермального каркаса, который поддерживает кожу. Кроме того, улучшается микроциркуляция крови за счет расширения кровеносных и лимфатических сосудов, что положительно сказывается на клеточном дыхании и питании, восстанавливается эластичность сосудов. В результате воздействия повышается тонус кожи, улучшается ее текстура и микрорельеф, уменьшается выраженность носогубных складок, морщин вокруг рта и глаз, становятся более четкими контуры лица.

Фракционный RF-лифтинг представляет собой малоинвазивную технологию нового поколения, при которой энергия подается дозированно и на строго определенную глубину микропрокола (до 3,5 мм) посредством игольчатого наконечника-аппликатора (с металлическими электродами-микроиглами). Это достигается за счет того, что биполярное (или мультиполярное) воздействие осуществляется только в рабочей зоне, локализованной между двумя электродами, находящимися на одной манипуле и близко расположенными друг к другу. Покрытые силиконом электроды подают ток с неизолированного конца иглы, а не по всей ее поверхности, что позволяет доставлять радиочастотную энергию напрямую в дерму и частично в подкожное жировое пространство, минуя эпидермис. Вокруг каждого игольчатого электрода формируется несколько зон термического воздействия, от выпаривания и разрушения тканей до тепловой дермальной стимуляции, что обеспечивает сокращение площади кожи на 10 процентов с последующей активизацией механизма ее естественного восстановления, в том числе усилением выработки коллагена.

Фракционная радиочастотная технология дает возможность сильнее повреждать глубокие слои кожи без абляции ее поверхности, а также работать с одним и тем же участком на разной глубине.

RF-лифтинг проводится курсом, рекомендуется пять-шесть процедур, интервал между ними – две недели. При фракционной технологии достаточно от одного до трех сеансов, проводимых раз в месяц.

Противопоказания к процедуре фракционного радиочастотного воздействия:

• возраст до 18 лет;
• беременность и период лактации;
• имплантированный кардиостимулятор и прочие электрические устройства;
• металлические объекты, имплантированные в области лица и шеи (зубные имплантаты и коронки, а также брекеты не являются абсолютным противопоказанием);
• заболевания щитовидной железы (удаленная щитовидная железа, наличие узловых изменений);
• онкологические заболевания (особенно рак кожи и злокачественные родинки), доброкачественные опухоли (в зоне воздействия);
• аутоиммунные заболевания;
• ослабление иммунной системы в результате ВИЧ, СПИДа или применения лекарств-иммуносупрессоров;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая или ишемическая болезнь сердца в тяжелой форме, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации);
• тромбофлебит (в зоне воздействия);
• нервно-психические заболевания (в том числе эпилепсия);
• нарушения свертываемости крови;
• келоидные рубцы или риск их образования;
• хронические или острые заболевания кожи (угревой кератоз, псориаз, экзема, язвы);
• активная вирусная (герпес), грибковая и бактериальная инфекции в зоне процедуры;
• простуда, грипп, ОРВИ в активной фазе;
• повышенная температура тела;
• увеличенные лимфоузлы;
• открытые повреждения кожи в зоне действия (ожоги, свежие рубцы, раны, порезы, воспалительные процессы).

Игольчатый RF-лифтинг не рекомендуется проводить при наличии силикона в зоне обработки, золотых нитей, установленных менее чем за полгода до процедуры, рубцовой ткани после скарификации (шрамирования), а также ранее трех недель после поверхностных и срединных пилингов и шесть-семь дней после сеанса мезотерапии (биоревитализации).

Ультразвуковой SMAS-лифтинг

Как мы говорили, для результативной коррекции гравитационного птоза, являющегося причиной возникновения носогубных складок, необходимо воздействовать на коллагеновые волокна именно на уровне SMAS. Для этого также используется ультразвуковой SMAS-лифтинг, который представляет собой технологию воздействия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком HIFU (High Intensive Focus Ultrasound) на субдермальные слои и поверхностную мышечно-апоневротическую систему. Однако, чтобы данная методика обеспечила выраженный лифтинг-эффект и разглаживание носогубной складки, обрабатывать необходимо всё лицо (как бы подтягивая и фиксируя кожу у волосистой части головы), а не только нижнюю треть, как это нередко предлагают бьюти-предприятия, пытаясь удешевить таким образом процедуру для клиента.

Суть методики заключается в следующем: энергия ультразвука проникает на глубину залегания SMAS и создает точки термокоагуляции, происходит точечный нагрев тканей, вызывающий повреждение коллагеновых и эластиновых волокон поверхностной фасции SMAS. Коллагеновые волокна сокращаются по длине, объем SMAS уменьшается, обеспечивая мгновенную подтяжку мышечного каркаса лица. Воздействие ультразвуковой энергией ведет к активизации синтеза новых коллагеновых и эластиновых волокон на уровне апоневроза, то есть в нижнем слое SMAS, что обеспечивает нарастание эффекта от процедуры в течение трех-четырех месяцев. Эти волокна будут формировать новую соединительную ткань. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук также может стимулировать синтез коллагена и эластина в дерме, воздействовать на нижние слои эпидермиса. Всё это позволяет добиться подтяжки тканей.

SMAS-лифтинг идеально подходит для работы с усталым и деформационным типом старения, но при не слишком большом избытке кожи.

Противопоказаниями к ультразвуковому SMAS-лифтингу являются:

• беременность и период лактации;
• имплантированный кардиостимулятор и прочие электрические устройства;
• металлические объекты, имплантированные в области лица и шеи (зубные имплантаты и коронки, а также брекеты не являются абсолютным противопоказанием);
• наличие перманентного филлера в местах проведения процедуры по причине искажения глубины воздействия (относительное противопоказание);
• ранее проведенная хирургическая круговая подтяжка лица (в данном случае результат непредсказуем);
• заболевания лицевого нерва;
• лечение оральными ретиноидами;
• тяжелые или кистозные формы угревой сыпи на лице и/или шее;
• активная вирусная (герпес), грибковая и бактериальная инфекции в местах проведения процедуры;
• хронические дерматозы в стадии обострения;
• системные заболевания кожи;
• открытые повреждения кожи в зоне действия (ожоги, свежие рубцы, раны, порезы, воспалительные процессы);
• онкологические заболевания и злокачественные образования, доброкачественные образования (в зоне воздействия);
• аутоиммунные заболевания;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая или ишемическая болезнь сердца в тяжелой форме, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации);
• нарушения свертываемости крови;
• нервно-психические заболевания (в том числе эпилепсия).

Перед ультразвуковым SMAS-лифтингом за две-три недели следует воздержаться от проведения процедур, вызывающих отек кожи. К ним относятся аппаратные и инъекционные методики: RF-лифтинг, лазерная шлифовка, фотоомоложение, мезотерапия, плазмолифтинг, биоревитализация и т.д. Повышение содержания воды увеличивает объем и размер дермы (создает своеобразный отек тканей), а это значит, что энергия высокоинтенсивного ультразвука, пройдя заданную глубину, может не достигнуть поверхностной мышечно-апоневротической системы (произойдет искажение глубины воздействия). Это может привести к формированию ожогов и рубцов на уровне дермы. Кроме того, эффекта «подтяжки» на уровне SMAS и сокращения его площади, а следовательно и разглаживания носогубных складок, не будет.

Сегодня в арсенале врача-косметолога есть множество способов коррекции носогубных морщин. Однако нужно понимать: действительно качественные результаты дает исключительно комплексный подход к работе с лицом и устранению его инволюционных изменений. Совершенно очевидно, что недостаточно выполнять объемное моделирование или корректировать носогубные складки в отрыве, скажем, от воздействия на связочный аппарат или качество кожи. В связи с этим для эффективного решения имеющейся проблемы необходимо составлять поэтапный план терапии, выбирать методики и последовательность выполнения процедур в зависимости от возраста, выраженности деформации в носогубной и иных зонах, а также состояния и проблем кожи лица в целом.

Редакция благодарит за помощь в подготовке материала:

Ларису Аркадьевну Астраханцеву, врача-косметолога учебного центра «Арей-Мед» и центра эстетической медицины Arclinic, г. Санкт-Петербург;

Татьяну Викторовну Троценко, врача-дерматолога, косметолога, ведущего эксперта-методиста ООО «Астрея», тренера по химическим пилингам и инъекционным технологиям, внештатного куратора-эксперта медицинской клиники «МедиСПА1»;

Владислава Петровича Михайлова, врача-хирурга клиники «Реформа», ведущего специалиста MARTINEX Group по ботулинотерапии, контурной пластике и нитевому лифтингу, сертифицированного международного тренера MARTINEX Group по инъекционным и хирургическим методам, г. Москва;

Викторию Владимировну Шулькину, ведущего тренера-косметолога PLEYANA^®;

Наталью Юрьевну Филатову, врача-косметолога, сертифицированного тренера компании ICG (International Cosmetic Group), ведущего специалиста медицинского центра «МедКлиник», г. Санкт-Петербург;

Викторию Георгиевну Лебедюк, к.м.н., хирурга, косметолога, специалиста по инъекционным методикам, тренера марки NEAUVIA Organic;

Омара Гаруновича Исаева, врача-дерматолога, трихолога компании «Бьюти Системс», ведущего специалиста клиники «Эстетика тела»;

Екатерину Александровну Егорову, врача-косметолога, тренера компании «Партнер Бьюти»;

Ольгу Борисовну Курумчину, к.м.н., врача-косметолога, дерматолога, диетолога, сертифицированного тренера компании «Мезо-Эксперт»;

Диану Николаевну Юдину, врача-дерматовенеролога, косметолога, сертифицированного тренера и руководителя направления «Мезотерапия и пилинги» компании «Валлекс М», сертифицированного тренера компании «Ипсен» и эстетической академии компании «Галдерма».