Самые эффективные методы иссечения родинки в косметологии

Пациенты обращаются к косметологу, чтобы произвести иссечение родинки по разным причинам. Процедуру выполняют хирургическим путем при помощи скальпеля либо более современными аппаратными методиками. Рассмотрим, какой подход является предметом выбора врача при обращении по поводу меланоцитарного невуса*.

Что такое родинка

Меланоцитарный невус или родинка — очаг доброкачественной пролиферации одного из типов меланоцитов — невоидных клеток. Меланин продуцирует и меланоцит, и невоидная клетка, но последняя имеет отличительные признаки:

• лишена отростков;
• контактируя друг с другом, невоидные клетки образуют скопления в виде гнезд в области эпидермиса и/или дермы.

Классификация меланоцитарных невусов:

• По происхождению – врожденные и приобретенные.
• По клиническим характеристикам – обычные и атипичные (диспластические, обладающие нетипичными клиническими характеристиками, всегда вовлекающими пограничную зону).
• По локализации гнезд невоидных клеток на разных этапах эволюции приобретенного невуса – пограничные расположены в базальной мембране, внутридермальные локализуются в дерме.

Пограничные невусы

Пограничные, юнкциональные или переходные родинки представляют собой равномерно пигментированные пятна черного или коричневого цвета с гладкой поверхностью. Они появляются у детей в первые годы жизни и активно эволюционируют в юношеском возрасте во внутридермальные невусы, иногда с приобретением признаков диспластических образований. Патологические невусы располагаются преимущественно на открытых участках — лице и туловище с постепенным и медленным увеличением, а при активном росте развитие сопровождается зудом.

Внутридермальные невусы

Выглядят как папулы или узелки, которые возвышаются над поверхностью кожи, иногда уплощаются и полностью теряют пигмент, получая телесную, розовую окраску, особенно при включении в образование сосудов. Невусы имеют округлые или овальные очертания. Различают два вида такого новообразования:

1. папилломатозный невус Унны, напоминающий ежевику телесного и/или темно-коричневого оттенка, чаще находящийся на коже туловища;
2. куполообразная папула или невус Мишера, обладающий гладкой поверхностью бледно-коричневого или телесного цвета, наиболее часто локализующийся на коже лица.

Преимущественно внутридермальный невус появляется в возрасте 10-30 лет. Его развитие происходит от нескольких лет до десятилетий до инволюции.

Смешанные невусы

Образования такого типа встречаются преимущественно у взрослых. Это интенсивно окрашенный, возвышающийся над поверхностью кожи узелок с сохраненным кожным рисунком размером менее 1 см. Со временем эта форма приобретенной родинки может превращаться во внутридермальный вид.

Какие родинки нуждаются в удалении

Основные показания к иссечению родинки:

• постоянный рост новообразования;
• нарушение эстетики;
• наличие факторов, которые способствуют озлокачествлению – большая солнечная инсоляция, изменения гормонального фона;
• длительная травматизация (нахождение в складках кожи);
• наличие признаков пролиферации (роста) в цитограмме;
• очаги терморазогрева невуса при термографическом исследовании тепловизором.

При подозрении на атипичный (злокачественный) процесс дерматолог отправляет пациента на консультацию к онкологу для дообследования. При отсутствии клинических и дерматоскопических признаков ABCDE косметолог может не назначать последующее патоморфологическое исследование материала для верификации диагноза согласно клиническим рекомендациям по меланоформному невусу от 2023 года.

Но специалист обращает внимание на повышенный риск меланомы кожи при дерматоскопии и сообщает о них пациенту, что может повлиять на его выбор провести иссечение родинки:

• вариабельность видов невусов;
• симптом «красной шапочки» или несоответствие одного образования строению большинства других;
• несовпадение структуры невуса ожидаемому строению согласно возрастной группе и фототипу;
• многоструктурность невуса.

Дерматоскопия сомнительных образований должна сопровождаться фотодокументацией, так как у специалистов отсутствует стандартизированный протокол фиксации выявленных признаков с указанной последовательностью, унифицированной терминологией их описания. Помимо записи изображения желательно указывать модель дерматоскопа и увеличение.

Методы удаления невусов

Для выбора между хирургическим механическим удалением и аппаратным иссечением невусов руководствуются размером, природой, локализацией и характером родинки. Методика должна соответствовать современным возможностям для получения наилучших анатомических, косметических и функциональных результатов.

Приступая к работе с меланоцитарным невусом, учитывается, что при нерадикальном удалении косметический эффект непредсказуем, из-за чего лечение может приводить к формированию рецидива и другим осложнениям:

• Образованию рубцов (атрофических, келоидных, гипертрофических). Поверхностный дефект кожи при повреждении до базальной мембраны и верхушек сосочков за счет пролиферации базальных кератиноцитов заживает всегда без образования рубцов, а дефекты между сетчатым и сосочковым слоями дермы — с рубцеванием. Встречаемость рубцевания различается у пациентов вне зависимости от способа удаления с учетом клеточных, гуморальных и тканевых факторов, определяющих потенциал эпителизации раны.
• Пигментации. Образование гиперпигментаций обычно связано с ранней инсоляцией и проявляется с одинаковой частотой независимо от метода лечения. Депигментация выявляется при обработке кожи сильнодействующими средствами, вторичной инфекции, эндокринопатиях, глубине дефекта ниже базальной мембраны, 1 и 2 фототипе, витилиго.

Хирургический метод

Среди хирургических методов лечения выделяют иссечение родинки и пластические методики закрытия ран — операции с перемещением лоскутов. Такой способ удаления проводится при размере новообразования в пределах 20 мм, локализации на конечностях и туловище. На коже лица методика не используется.

Производится два разреза дугообразной формы, направление которых соответствует силовым линиям кожи, выполняют диссекцию (отслаивание) невуса с подлежащей клетчаткой и гемостазом. Удаление завершается наложением на рану узлового или внутридермального непрерывного шва.

Чтобы пластически закрыть послеоперационные дефекты, применяется дермопластика свободными и местными лоскутами, позволяющими убрать большие по диаметру невусы. Механический скальпель разрезает кожу со сдвиговым усилием, превышающим предел упругости тканей. Это приводит к повреждению тканей вокруг разреза на расстоянии до 400 мм.

Лазерный метод

Удаление невуса с помощью лазерного скальпеля проводится углекислотными СО2, неодимовыми, реже эрбиевыми или диодными устройствами. Основное показание к процедуре — родинки размером до 10-20 мм. Эффект испарения мягких тканей (лазерной абляции) определяется только величиной плотности потока энергии, а не типом лазера. 

Результат обработки зависит от плотности излучения в пятне:

• 50-100 Вт/см2 — рассечение;
• 500-850 Вт/см2 — испарение мягких тканей;
• 50-150 Вт/см2 — коагуляция мягких тканей.

Достоинства абляции лазером как хирургическим инструментом:

• коллимированность, то есть возможность сфокусировать световой пучок до диаметра 0,1-0,3 мм;
• бескровность, то есть закупоривание сосудов просветом менее 0,5 мм в процессе рассечения;
• нет необходимости в корригирующих вмешательствах.

Недостатком использования светового метода для удаления образований кожи является ограниченность пространственным пределом лазерной хирургии — одной клеткой. Но на сегодняшний день этот предел ещё не достигнут в связи с побочными эффектами, которые появляются из-за тепловой и ударных волн, возникающих в результате нежелательного сопутствующего действия на окружающую ткань. Для избежания этих эффектов предпринята попытка использования лазеров со световыми импульсами в пикосекундном диапазоне с длительностью 10-12 секунд.

Если обычный хирургический лазер осуществляет разрез с помощью нагрева с расплавлением или сгоранием тканей при зоне повреждения до 800 мм, то пикосекундный образует зону повреждения всего 10 мкм — размер одной клетки.

Радиоволновой метод

Принцип иссечения родинки заключается в применении радиоволнового ножа, создающего высокочастотные электротоки и прижигающие биологические ткани. Радиоволна с высокой энергией, выходя из генератора через активный электрод, встречает сопротивление клеток с их нагреванием. Внутриклеточная жидкость вскипает, а клеточная мембрана разрывается.

Во время процедуры активный электрод остаётся холодным. Это отличает радиоволновой метод от использования электрохирургического скальпеля и сокращает ожог окружающих тканей.

Преимущества электрорадиохирургии над электрохирургическим методом:

• термическое повреждение до 10 раз меньше;
• некроз в зоне операционной раны и прилежащей ткани ограничен 15-20 мк;
• создается стерилизующий эффект;
• возможность работать в «сухом» и «влажном» операционных полях.

Электрокоагуляция

Глубокая абляция или электрокоагуляция меланоцитарного невуса осуществляется электрохирургическим аппаратом на всю толщину кожи с вовлечением подкожно-жировой клетчатки. Используется низкое напряжение, высокая сила тока и умеренно прерывистая форма волны. Работа производится с постепенным увеличением мощности с достижением необходимых 20-25 Вт.

В результате коагуляции тканей исчезают контуры клетки из-за массивной денатурации белков и наблюдается гомогенизированная гиалинизация с тромбозом окружающих сосудов мелкого диаметра.

При подозрении на меланому первичное иссечение или биопсия электрохирургическим образом невозможна, так как это приводит к термическому повреждению невоидной ткани, изменяет гистологическую картину и затрудняет определение глубины инвазии при злокачественности процесса.

Выполнять электрохирургическое удаление нельзя при наличии кардиостимулятора. Наибольшее количество рубцов образуется при применении электрокоагуляции, особенно если образование было более 3 мм в диаметре. 

Другие осложнения методики:

• инфицирование;
• отсроченное кровотечение из раны;
• нарушение заживления раны.

Криодеструкция

Методы криохирургии предлагают иссечение родинки с помощью криогена — жидкого азота. Для его нанесения на новообразование используются ручные распылители с конусом, криозоид-наконечник и пропитанный ватный тампон. Последний вариант предпочтительней, поскольку максимальная глубина замораживания 2-3 мм является достаточной при поверхностных образованиях.

Доброкачественные образования требуют более короткого времени воздействия – для их удаления может быть достаточно одного цикла замораживания-оттаивания. Клетки обладают разной чувствительностью к низким температурам:

• меланоциты разрушаются при охлаждении от -4 °С до -7 °С;
• кератиноциты — от -20 °С до -30 °С;
• фибробласты — от -30 °С до -40 °С;
• злокачественные клетки — от -50 °С до -60 °С.

Прямое клеточное повреждение родинки происходит за счет образования внутриклеточного и внеклеточного льда. Внутриклеточный лед разрушает мембраны и органеллы клеток, а внеклеточный изменяет осмотический градиент между цитоплазмой и внеклеточной жидкостью. В совокупности это приводит к необратимой гибели клетки. Повреждение продолжается и во время оттаивания за счет сдвигающих сил.

Чтобы максимизировать ущерб, наносимый при рекристаллизации, создаются условия для медленного оттаивания. Замораживание повреждает эндотелиальные клетки капилляров, что вызывает агрегацию тромбоцитов, тромбоз сосочковых сосудов дермы. Кроме того, разрушаются мембраны тучных клеток с дегрануляцией, что приводит к опосредованному гистамином увеличению проницаемости капилляров.

Минусами методики, помимо значительного отека и покраснения сразу после процедуры, являются возможные осложнения:

• гипопигментации (чаще у людей с темным типом кожи);
• гиперпигментация;
• сенсорная и моторная нейропатии;
• гипертрофические рубцы;
• алопеция (выпадение волос в зоне обработки);
• вторичная инфекция.

Какой метод лучше, как выбрать

Иссечение доброкачественных новообразований в медицинских клиниках Москвы и других городов при подозрении на онкопроцесс выполняют хирургическим механическим способом. Это позволяет избежать некорректной интерпретации данных на озлокачествление родинки.

В остальных случаях используются более современные методики. Конечный выбор техники находится преимущественно в компетенции врача, когда нет подозрения на раковое перерождение невуса. Специалисты определяют методику с учетом размера родинки, ее расположения, возраста пациента.

Похожая статья по теме: Удаление папиллом лазером – все, что нужно знать о процедуре.

Часто задаваемые вопросы

В зависимости от репаративных возможностей срок заживления может варьироваться, но в среднем период восстановления составляет от 2 до 3 недель при отсутствии присоединения инфекции.

Рецидив меланоцитарного невуса может возникнуть на месте ранее проведенного удаления или травмы.

На видимых участках кожи, доступных ультрафиолету, врачи рекомендуют проводить иссечение родинки с октября по март. Если невус расположен на других зонах, ограничений по сезонности нет.

Родимое пятно является невусом, то есть синонимом родинки.

Отслеживать новообразование кожи необходимо ежегодно. Прийти к врачу внепланово следует при изменении цвета, размера родинки, нарушении ее целостности.

*Статья носит информационный характер. Необходима консультация специалистов.