Нити + филлеры = дуэт молодости и красоты

Монотерапия (назначение только одного вида процедур) в косметологии – это устаревший и, главное, абсолютно нерациональный подход к эстетике внешности. И дело не только в огромном разнообразии продукции и аппаратов на рынке, но и в том, что сочетание различных методик позволяет достичь высокой степени удовлетворенности клиентов.

Чтобы получить нужный человеку эстетический результат, необходимо не только добиться высоких показателей качества кожи, но и сохранить (восстановить) ее гармоничный рельеф, объемные характеристики лица.

Сегодня мы хотим рассмотреть наиболее действенные методики, которые при совместном использовании способны гармонизировать рельеф кожи (убрать морщины, складки), скорректировать объемные характеристики и в максимально возможном для безоперационных методов размере устранить гравитационный птоз кожи, а также разобраться в тактиках их сочетания (комбинирования) и последовательности процедур.

Чтобы понять, почему сочетание методов нитевого лифтинга и контурной пластики (коррекции филлерами) действительно эффективно, сначала нужно разобраться в том, какой эффект можно получить с помощью проведения этих процедур.

Применение дермальных филлеров показано при наличии различных морщин, складок, послеоперационных и посттравматических депрессий кожных покровов, возрастной потере или врожденном недостатке объемов тканей. Проблему гравитационного птоза (оплывшего овала лица) филлеры радикально не решают. Разумеется, несколько скорректировать контуры можно за счет создания объема, благодаря которому кожа натягивается. Например, инъекционная контурная пластика подбородка позволяет сделать более четким шейно-подбородочный угол и скорректировать тем самым второй подбородок, а введение филлеров в область скул позволяет уменьшить проявления птоза щек (с возрастом происходит обвисание скуло-щечных мышц).

Однако если лицо «тяжелое» (и дополнительный объем будет излишним) или пациент не готов к радиальным изменениям объемов (например, в области скул), то для подтяжки тканей стоит использовать более профильную методику – нитевой лифтинг.

Показаниями для нитевого лифтинга служат:

• снижение тонуса, а также дряблость кожи лица и тела (живота, внутренней поверхности бедер и предплечья и т.п.);
• асимметрия лица;
• опущение бровей;
• носослезные борозды, носогубные складки;
• брыли;
• второй подбородок;
• морщины марионетки, морщины периорбитальной области;
• складки перед и за ушной раковиной.

Данная процедура идеальна для пациентов в возрасте от 35 до 55 лет с усталым типом старения, а также подходит для работы с деформационным типом без чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки и ярко выраженных кожных складок.

Рассматриваемые нами методики могут прекрасно дополнять друг друга в борьбе со старением кожи. Нитевые технологии позволят корректировать признаки гравитационного птоза, обеспечивая в первую очередь лифтинг мягких тканей, а инъекционная контурная пластика даст возможность выровнять поверхность кожи за счет заполнения препаратами морщин и складок, придать тканям дополнительный объем, устраняя липоатрофию щек или губ, вернуть четкость линиям скул и подбородка, гармонизируя пропорции лица.

Нити для лифтинга

На сегодняшний день известно несколько терминов, которыми обозначают нити для лифтинга. Часто их называют 3D-нитями, мезонитями (что не совсем корректно, поскольку нити изготавливаются из самых разных материалов, в том числе не оказывающих мезотерапевтическое действие) и т.п. За самим нитевым лифтингом закрепилось название «тредлифтинг» (от англ. thread – нить), его наряду с другими названиями используют и государственные органы при сертификации процедуры. Это понятие трактуется как малоинвазивная хирургическая операция по подтяжке лица с помощью специальных нитей с микронасечками/конусами/зубцами.

В настоящий момент на российском бьюти-рынке представлен большой ассортимент нитей. Их можно разделить на биодеградируемые (рассасывающиеся), перманентные (нерассасывающиеся) и комбинированные. К первым относятся нити из полидиоксанона (ПДО-нити), поликапролактона и полимолочной кислоты. «Постоянными» являются нити из полипропилена или золота. Примером комбинированного варианта могут послужить полипропиленовые нити с биодеградируемыми конусами из сополимера L-молочной кислоты и гликолида.

По принципу действия нити можно условно классифицировать так:

• лифтинговые нити, с помощью которых ткани перемещаются и фиксируются в нужном положении;
• армирующие нити, обеспечивающие фиксацию тканей в местах их расположения и предотвращающие птоз за счет создания поддерживающего каркаса сначала из самих нитей, а затем из новой соединительной ткани, образованной с их помощью (кожа становится более упругой и лучше сопротивляется растяжению).

Нити в зависимости от их вида и стоящих задач имплантируются непосредственно в подкожно-жировую клетчатку, субдермально (на границе дермы и гиподермы) либо крепятся к неподвижным, плотным тканям – надкостнице, плотным фасциям (для доступа к ним на коже делаются надрезы), имея точки фиксации в волосистой части головы, в области виска или за ушами. Схем постановки нитей очень много: векторные, сетка, «елка» и т.д.

Все виды нитей в той или иной степени оказывают биостимулирующий эффект за счет усиления процессов регенерации в коже. Введение иглы и имплантацию нитей организм человека рассматривает как травму и проникновение инородного тела в ткани. Это вызывает естественную реакцию – так называемое неинфекционное воспаление кожи. Происходит резкий всплеск количества лейкоцитов (клеток защиты). Однако ввиду отсутствия инфекции их количество быстро сокращается. На смену им приходят макрофаги – клетки, способные к активному захвату и перевариванию бактерий, остатков погибших клеток и чужеродных для организма частиц. Именно макрофаги играют основную роль в процессе заживления.

К десятому дню, когда чужеродных клеток, как правило, уже не остается, количество макрофагов обычно сокращается. Но в случае с биодеградирующими материалами, такими как полимолочная кислота, полидиоксанон и поликапролактон, реакция макрофагов не ослабевает, а, наоборот, усиливается, так как они стремятся разрушить и рассосать сам материал нити.

Далее по периметру инородного тела выстраиваются фибробласты – клетки соединительной ткани, синтезирующие коллаген. Процесс завершается постепенным замещением нити волокнистой соединительной тканью. То есть по факту с помощью нитей мы заставляем кожу вырабатывать коллаген в месте их имплантации, во-первых, более интенсивно, а во-вторых, не хаотично, а согласно определенному, заданному рисунку, в соответствии с линиями натяжения кожи. (Кроме того, помимо новых коллагеновых, эластиновых, ретикулярных волокон, происходит образование новых сосудов.)

В тканях формируются своего рода «ребра жесткости», при создании которых учитываются анатомические особенности лица. Данный каркас незаметен внешне и не вызывает внутреннего дискомфорта.

Таким образом, достигается эффект лифтинга и происходит улучшение качественных характеристик кожи. Как видно, это происходит не сразу, а по нарастающей. Результат, по заявлению производителей нитей, сохраняется на протяжении от 12–18 месяцев и более, в зависимости от возраста пациента, уровня метаболической активности клеток и гормонального статуса.

Материал, из которого изготовлены нити, также имеет важное значение, поскольку тоже влияет на длительность эффекта.

ПДО-нити

Данные нити изготавливаются из полидиоксанона (ПДО), который обрабатывается полигликолевой кислотой. Этот полимер, по сути, является абсорбируемым шовным материалом, давно использующимся в медицине, в частности в кардиохирургии, нейрохирургии, гинекологии, акушерстве, травматологии и т.д. Главный плюс этого материала – он медленно и предсказуемо деградирует в результате гидролиза в течение 180 дней, длительно сохраняет высокую прочность на разрыв, при этом лишен антигенных и пирогенных свойств (то есть не вызывает отторжение и воспаление), в процессе распада наблюдается небольшая тканевая реакция. Промежуточные продукты гидролиза выводятся почками, конечные продукты (вода и углекислый газ) утилизируются естественным путем.

Популярность полидиоксаноновых нитей объясняется тем, что ПДО характеризуется наименьшими проявлениями раздражающего действия и является практически идеальным шовным материалом для наложения внутридермальных швов. Полидиоксаноновые нити обеспечивают адекватное поддержание биомеханики кожи и не вызывают патологического рубцевания. Кроме того, гладкие и спиралевидные ПДО-нити не имеют жесткой фиксации в подкожно-жировой клетчатке и прекрасно подходят для работы с клиентами с тонкой кожей, у которых дефигурация овала обусловлена не избытком жировой ткани, а потерей вязкоэластичных свойств кожи.

При помощи специальной иглы ПДО-нить имплантируется в мягкие ткани, где деградирует в течение 4–6 месяцев. Этот процесс специалисты делят на два этапа. В течение первых недель нить практически не утрачивает своей формы и прочности. Далее на волокне начинают появляться трещины, вода проникает внутрь и материал нити постепенно деградирует.

В течение первых 90 дней скорость резорбции полидиоксаноновых нитей минимальна, но впоследствии она увеличивается. В среднем через 8–12 недель материал деградирует приблизительно на 50 процентов.

Современные ПДО-нити обогащаются различными активными веществами, которые пролонгируют и делают более выраженным эффект, а также оказывают разнонаправленное действие. В частности, нити Aespira Peptide Threads компании Alttronic Trading GmbH (Австрия) содержат пептиды: ацетил декапептид-3, олигопептид-24, олигопептид-34 и олигопептид-51. Они не только способствуют лифтингу тканей, но и за счет восстановления микроциркуляции и нормализации питания клеток кожи улучшают ее качество, уменьшают визуализацию сосудистых сеточек и звездочек. Благодаря олигопептиду-34 и олигопептиду-51 заметно снижается пигментация.

Нити из полимолочной кислоты

Полимолочная кислота, или полилактид, принадлежит к группе алифатических полиэфиров, обладающих особыми характеристиками: она полностью рассасывается, отличается биологической совместимостью с тканями человека и обладает ярко выраженным биостимулирующим действием. Полимолочная кислота на протяжении многих лет широко используется в различных областях медицины и фармацевтики в качестве шовного материала, системы доставки лекарственных веществ и пр., а также является основным материалом при разработках в области тканевой инженерии.

Нити из стопроцентной полимолочной кислоты являются мощным активизатором неоколлагенеза, благодаря чему после имплантации нити происходит постепенное и естественное увеличение объема тканей и восстановление контуров лица.

Деградация нитей на основе полимолочной кислоты не наблюдается до 12 недель. По разным данным, материал может находиться в тканях от 18 до 24 месяцев.

Нити на основе поликапролактона

Поликапролактон в нитевых препаратах комбинируется с полимолочной кислотой, например в соотношении 75 на 25 процентов соответственно. Поликапролактон является абсолютно биосовместимым для организма материалом. Его особенность заключается в высокой длительности деградации. Вместе с этим полимолочная кислота в составе нити стимулирует выработку коллагена I и III типов, усиливая эффективность продукта. Период полураспада нити на основе поликапролактона длится примерно 180 дней, деградация материала осуществляется в среднем в течение 270 дней.

Лилия Александровна Кочеткова, врач-дерматовенеролог, косметолог, международный тренер марки NEAUVIA Organic, научный консультант компании «КоРус»: «Полидиоксаноновые нити оказывают самое мягкое воздействие на кожу и прекрасно подходят для профилактики гравитационных изменений и коррекции их первых признаков. Эффект от ПДО может сохраняться до одного года.

При работе с более возрастными пациентами, когда необходимо активизировать ресурсы организма и вызвать отклик соединительной ткани, следует использовать нити на основе полимолочной кислоты. Ведь чем более кислая создается среда, тем больше коллагена будет синтезировано на участке кожи. Такие нити могут обеспечить результат на полтора года.

Если требуется использовать длительно рассасываемые нити, чтобы получить пролонгированный эффект (до двух лет), то в таком случае лучше отдать предпочтение поликапролактоновым нитям».

Полипропиленовые нити

Полипропилен является перманентным материалом и применяется в хирургии уже более 50 лет. Он не вызывает аллергии и не отторгается организмом. Полипропиленовые нити для тредлифтинга могут иметь биодеградируемые конусы из полимолочной кислоты, из соединения молочной кислоты с гликолидом. Этот вспомогательный элемент служит для дополнительной фиксации нити в тканях, а также стимуляции неоколлагенеза.

Полипропиленовые нити вводятся через точечные проколы кожи или минимальные разрезы и жестко крепятся при установке: нить располагается в виде петли, за счет подтягивания которой происходит подтягивание мягких тканей. Эффект от данных нитей сохраняется 3–5 лет.

Нити имеют различные конфигурации и подразделяются следующим образом:

1. Линейные нити – это монофиламентные (то есть состоящие из единого цельного волокна) гладкие нити. Используются для армирования тканей в височной зоне, средней и нижней трети лица, а также на шее.
2. Нити двойного и тройного плетения («косички») представляют собой полифиламентные (то есть состоящие из множества волокон) нити. Они выполнены в виде витой пары или тройки монофиламентных нитей, благодаря чему являются более толстыми и прочными, чем их линейные собратья, и обеспечивают более выраженное действие на ткани.
3. Спиральные нити («пружинки») представляют собой монофиламентные нити, наружная половина которых скручена в спираль и располагается вокруг иглы-проводника. Спиральные нити прекрасно подходят для устранения мимических морщин, поскольку имеют свойство возвращаться в случае растяжения к своей первоначальной форме; они включаются в работу мимических мышц, но не меняют выражения лица. Спиральные нити используются для разглаживания носогубных и губоподбородочных морщин, улучшения контуров подбородка, коррекции шеи, лифтинга бровей.
4. Игольчатые нити являются монофиламентными нитями с насечками, которые могут быть направлены как в одну сторону, так и в разные. Наличие зубцов гарантирует надежную фиксацию в тканях, не давая возможности сползать вниз. Этот вид нитей предназначен для решения проблемы деформации овала лица и борьбы с гравитационным птозом, хотя среди специалистов он считается универсальным и может применяться при работе с любой частью лица.

Любопытно строение нити с разнонаправленными насечками: в ней примерно 40 мм снабжены шипами, сориентированными в одну сторону, через небольшой промежуток (примерно 10 мм) идут еще около 40 мм с шипами, сориентированными в противоположную сторону. Еще 30 мм составляет свободный конец. После того как такая нить имплантируется в ткань, одни шипы подтягивают ткань проблемной зоны, а другие обеспечивают жесткую фиксацию. Благодаря такой конструкции нитей для требуемого эффекта их нужно гораздо меньше.

Имплантация нитей

Нитевая система состоит из двух частей: самой нити и иглы-проводника либо канюли. У данной конструкции имеется множество модификаций. Например, один конец нити может находиться внутри проводника (полой иглы или канюли), а другой – выступать наружу и закрепляться при помощи полимерного фиксатора или накручиваться на саму иглу. Нити могут иметь две иглы: обоюдоострые, между центральными частями которых проходит нить, либо иглы, одно основание которых является острым, а другое – тупым, к последним и прикрепляется нить. После введения проводника с нитью в ткань при обратном движении иглы или канюли нить легко от них отделяется.

Рисунок 1. Нити из полидиоксанона, заправленные в иглу и канюлю. Фотография предоставлена компанией «КоРус»

Рисунок 2. Нить, прикрепленная к обоюдоострой игле. За счет конструкции позволяет корректировать большую площадь кожи и применяется для устранения дряблости шеи, декольте, живота, внутренней поверхности рук и бедер. Фотография предоставлена компанией «Академия Научной Красоты»

Рисунок 3. Нить, прикрепленная к серединам двух обоюдоострых игл. Конструкция позволяет устанавливать нить по любой траектории и на большое расстояние (например, в подподбородочной области от уха до уха). Фотография предоставлена компанией «Академия Научной Красоты»

Рисунок 4. Нить, с одной стороны прикрепленная к прямой атравматичной игле для проведения в ткани, с другой – к изогнутой игле для фиксации в подлежащих мягких тканях. Конструкция позволяет добиться эффекта хирургической подтяжки. Фотография предоставлена компанией «Академия Научной Красоты»

Игла-проводник, изготовленная из медицинской стали, снабжена тонкими стенками и имеет особый срез, что снижает болевую реакцию при введении в кожу. Большое внимание уделяется ее гибкости, так как именно это качество дает возможность регулировать уровень имплантации, позволяя специалисту обходить сосуды и нервы.

В отличие от иглы канюля не имеет заостренного носика и режущих кромок, в связи с этим мягкие ткани меньше травмируются. В комплекте нить может поставляться отдельно от иглы, но если система идет с канюлей, то нить будет внутри нее.

Сами иглы и соответствующие им нити специально производятся различного диаметра для работы с разными видами кожи, возрастными изменениями, зонами корректировки. Размер иглы обычно измеряется в гейджах.

Шкала Гейдж (Gauge, сокращенно – G) обычно используется для измерения наружного диаметра трубчатых (инъекционных) игл. Например, основные размеры толщины иглы для нитей из полидиоксанона – от 25G до 31G (что соответствует 0,25–0,31 мм).

Длина нитей варьируется в зависимости от области применения: самые короткие нити предназначены для работы в периорбитальной области, в то время как максимально длинные нити используют в работе по телу. Нити из различных материалов имеют разную длину (например, армирующие ПДО-нити – от 25 до 240 мм).

Толщина нитей также разнится: от 0,1 до 0,3 мм у лифтинговых нитей и от 0,1 до 0,6 мм у армирующих. Знание этого параметра поможет избежать просвечивания при имплантации нитей.

Стоит учитывать и толщину кожи. Ведь имплантируемая нить окрашена в характерный сине-фиолетовый цвет, что обеспечивает визуальный контроль глубины установки. Если кожа тонкая, бледная, то риск видимости нитей в первые полтора месяца возрастает.

При выборе техники введения и количества имплантируемых нитей необходимо принимать во внимание особенности строения черепа, мышц, дермы и гиподермы, морфотип старения, зону воздействия, результат, который требуется получить, материал и конфигурацию самих нитей.

Процедура постановки нитей осуществляется после аппликационной или инфильтрационной анестезии и заключается в подкожном проведении иглы на всю длину по намеченной траектории. Выбор траектории зависит от различных факторов. Первоначально использовались схемы линейного введения по направлениям птоза лица, однако всё чаще врачи прибегают к другим траекториям: когда игла не двигается линейно, а меняет направление (например, зигзагом или дугами), но при этом остается в одной плоскости. Идея заключается в том, что упругая нить, которая стремится к выпрямлению, тянет за собой ткани в нужном пациенту направлении. Такая схема особенно актуальна при провисании щек, опущении уголков рта.

Многие врачи уже освоили и такие схемы введения нитей, когда постановка нити проводится сразу в нескольких плоскостях. Это делается для того, чтобы захватить разные слои ткани и лучше их зафиксировать. Такой способ особенно актуален на теле, в области подбородка, а также в средней и нижней трети лица. В любом случае выбранная схема всегда индивидуальна для каждого пациента.

После имплантации нити игла удаляется, а нить остается в тканях. Для повышения упругих свойств установленной нити иглу перед удалением (или в процессе введения) можно прокрутить несколько раз вокруг собственной оси. В этом случае два конца нити закручиваются вокруг друг друга в виде спирали.

Нить, введенная неправильно (например, непосредственно в дерму), будет видна. Возможности удалить ее сразу вместе с иглой не существует. В таком случае нить извлекается после процедуры при помощи острой иглы и пинцета, что весьма травматично для пациента. Поэтому только медленное и аккуратное введение иглы-проводника на нужную глубину позволяет гарантировать правильное размещение нити и должный эстетический результат.

Необходимо учитывать, что процедура тредлифтинга не гарантирует одинаковых результатов во всех случаях. К примеру, с возрастом способность кожи к регенерации заметно ухудшается. Следовательно, чем старше пациент, тем менее заметен будет эффект от процедуры.

Реабилитационный период после применения нитей

В зависимости от области введения и количества введенных нитей реабилитационный период занимает около недели. В течение первых 3–4 дней после процедуры тредлифтинга может ощущаться незначительное покалывание в проекции кончиков нитей, особенно при мимике, онемение, некоторая болезненность и уплотнения в местах проколов игл, а также могут наблюдаться покраснения, микрогематомы, отеки. Однако затем дискомфорт исчезает.

Процесс восстановления, когда полностью проходит асептический отек тканей, занимает в среднем 3–4 недели. (По прошествии этого периода уже можно будет оценить первичный результат.) На это время пациенту следует отказаться от принятия солнечных ванн и посещения солярия, массажа лица и проведения эстетических процедур. Также 2–3 недели следует воздерживаться от посещения бани, сауны и бассейна и неделю – от занятий спортом.

После постановки лифтинговых нитей на зоны разрезов кожи наклеиваются удерживающие пластыри, которые удаляются через две недели. В первые трое суток после процедуры спать разрешается только в полусидячем положении и на спине. В этот период рекомендуется ношение фиксирующей повязки для лица или бинтование с помощью эластичных бинтов (компрессия позволяет уменьшить отек) и обработка мест прокола антисептиком. Врач может назначить болеутоляющие средства, а также прием антибиотиков.

Процедура тредлифтинга армирующими нитями малотравматична и в целом достаточно легко переносится пациентами, тогда как нити, применяемые для лифтинга, требуют большего периода реабилитации. Однако могут встречаться и различные осложнения, чаще всего связанные либо с неправильно выбранной и/или реализованной техникой введения, либо с нарушением правил дезинфекции, асептики и антисептики, либо с нарушением пациентом послепроцедурного режима. Это может быть выражено в инфицировании тканей, миграции нити и ее выходе на поверхность кожи, появлении папул и гранулем (узелковых образований), образовании стойкого неровного рельефа кожи в местах прокола иглы и даже асимметрии лица. В отличие от побочных эффектов осложнения не проходят сами собой, а требуют медицинского вмешательства и часто приводят к удалению нитей.

Следует отметить, что во избежание проблем в постпроцедурный период пациента желательно наблюдать. Специалисты рекомендуют пригласить пациента на осмотр через неделю после имплантации лифтинговых нитей.

Чтобы избежать проблем и претензий со стороны пациента, необходимо подписать с ним информированное согласие на проведение процедуры. В нем должна содержаться следующая информация: краткое описание нитей (вид, конфигурация, длительность косметического эффекта), зоны, схема и особенности их введения (например, для результативности может делаться небольшая гиперкоррекция), побочные действия и инструкции для пациента при их возникновении, противопоказания к нитевому лифтингу, постпроцедурный режим.

 

Классификация дермальных филлеров

Филлер (англ. filler – заполнитель) – это безоболочечный имплантат в гелевой форме, вводимый с помощью инъекций.

Рынок дермальных филлеров огромен, но при всем его многообразии все филлеры принято делить на три группы:

• первая группа – полностью биодеградируемые филлеры (коллаген, гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция), продолжительность действия которых колеблется в пределах от 4 до 18 месяцев. К ним относятся: Etermis и Belotero™ (Merz Pharma, Германия), Radiesse (Merz Pharma, США), SUCCESS TOUCH (Dr. Korman Laboratories Ltd., Израиль), NEAUVIA Organic STIMULATE (MATEX LAB, Италия), NEURAMIS (MEDYTOX Inc., Южная Корея);
• вторая группа – полуперманентные филлеры (полимолочная кислота) со стимулирующим эффектом и сроком службы от года до 4 лет;
• третья группа – перманентные филлеры (силикон, полиакриламидный гель и пр.). Эти филлеры вообще не подвергаются биодеградации.

Нужно сразу отметить, что в сочетанных методиках «филлеры + нити» мы в данной статье будем рассматривать биодеградируемые наполнители на основе ГК (гиалуроновой кислоты), так как именно они идеально подходят для сочетанного применения с нитевыми технологиями.

Вынос: Гиалуроновая кислота – это полисахарид, встречающийся в межклеточном матриксе, стекловидном теле и хрящах, важнейшая составляющая соединительной ткани человека. Наиболее полно она присутствует в кожных структурах: дерме, гиподермальном и базальном слое эпидермиса. В организме человека среднего возраста и среднего веса (70 кг) она синтезируется фибробластами в количестве 15 граммов, скорость обмена составляет в среднем 5 г/сутки. Основное количество ГК располагается в соединительной ткани дермы между волокнами коллагена и эластина. Гиалуроновая кислота создает условия фиксированного расположения этих белков, придавая тем самым упругость и эластичность кожному покрову. Однако с возрастом уровень гиалуроновой кислоты снижается.

Гиалуроновая кислота отвечает за удержание воды в коже: одна молекула гиалуроновой кислоты может связывать 500 молекул воды. При связывании воды гиалуроновая кислота превращается в гель, именно поэтому ее и стали использовать не только в косметике и инъекционных препаратах для биоревитализации с целью восстановления упругости и эластичности кожи, но и в качестве дермального наполнителя (филлера).

Однако, прежде чем это стало возможным, ученым пришлось решить проблему быстрого разрушения (деградации) гиалуроновой кислоты ферментами в тканях. Выход был найден в модификации (стабилизации) гиалуроновой кислоты посредством сшивания между собой отдельных молекул (так называемые межмолекулярные сшивки) либо посредством «мостиков» внутри одной цепи (так называемые внутримолекулярные сшивки). Благодаря этим сшивкам ферменты разрушают вводимый гель не сразу, а постепенно, как бы отщипывая от длинной молекулы гиалуроновой кислоты более короткие фрагменты в течение длительного времени.

Гиалуроновая кислота основной массы современных филлеров получается из сырья биотехнологическим путем с использованием бактериальных культур.

Лилия Александровна Кочеткова, врач-дерматовенеролог, косметолог, международный тренер марки NEAUVIA Organic, научный консультант компании «КоРус»: «Есть два поколения гиалуроновой кислоты. Источником ГК первого поколения были стрептококки, второго – сенная палочка (Bacillus subtilis), непатогенная для человека. Поскольку стрептококк синтезирует гиалуроновую кислоту внутри себя, то для того, чтобы извлечь ее, нужно разрушить мембрану бактерии. Ее обломки неизбежно попадут в препарат, и иммунная система будет обязательно реагировать на такой филлер.

ГК, произведенная на сенной палочке, как сырье является гораздо более безопасной. Процесс получения такой гиалуроновой кислоты происходит без разрушения самой бактерии, поэтому для фильтрации не применяются химические реагенты, а используется только дистиллированная вода (неразрушенная бактерия имеет крупный размер и просто отсеивается). Полученная данным способом ГК свободна от эндотоксинов, не содержит антигенов, не провоцирует иммунные реакции».

Гиалуроновая кислота имеет разную молекулярную массу (массу молекулы, выраженную в атомных единицах массы), от нее зависят биологические эффекты ГК, например реструктурирующий и антиоксидантный. Интересно, что молекулярная масса ГК бактериального происхождения колеблется в пределах от 0,8 до 2,5–3 млн Да, а ГК животного происхождения – от 4 до 6 млн Да. Однако следует помнить, что ГК слишком высокой плотности (выше 3 млн Да) стимулирует не противовоспалительный и иммуностимулирующий эффект, а синтез воспалительных цитокинов (то есть может произойти отторжение введенной ГК).

Также дермальные филлеры различаются по степени и технологии стабилизации.

Степенью стабилизации называют отношение количества связанных дисахаридных остатков к общему их количеству. Степень стабилизации в различных филлерах может составлять от 1 до 20 процентов. Причем с повышением степени стабилизации плотность и упругость филлера возрастают. Чем выше степень стабилизации, тем устойчивее препарат к биодеградации, однако с повышением степени стабилизации возрастает и риск того, что в ответ на его введение может начаться воспалительная реакция.

Для сшивания (стабилизации) ГК используют различные вещества и технологии, но наибольшее распространение получила технология стабилизации с помощью BDDE (бутандиолового диглицидилового эфира). Считается, что это наименее токсичный связывающий агент (или, как его еще называют, кросслинкер). Его обычно применяют для сшивания гиалуроновой кислоты бактериального происхождения. После реакции с ГК эпоксидные группы BDDE нейтрализуются, а непрореагировавшие присутствуют в основном в следовых количествах и подвергаются гидролизу с образованием СО2 и Н2О. Таким образом, реакция поперечного сшивания не влияет на химические свойства основы этих молекул ГК.

Также для стабилизации ранее использовался DVS (дивинилсульфон), а недавно появился новый сшивающий агент – полиэтиленгликоль (PEG). Но какой бы ни была технология стабилизации, важно, чтобы препарат прошел тщательную очистку от остаточных молекул сшивающего вещества, так как их большое количество в филлере влияет на биосовместимость с тканями пациента негативным образом.

Лилия Александровна Кочеткова, врач-дерматовенеролог, косметолог, международный тренер марки NEAUVIA Organic, научный консультант компании «КоРус»: «Стабилизация гиалуроновой кислоты может производиться с помощью трех агентов: дивинилсульфона (от него уже отказались, потому что он дает осложнения), BDDE и полиэтиленгликоля. ПЭГ является наиболее безопасным стабилизирующим агентом. Он нетоксичен, ведь его молекула имеет очень маленький размер, поэтому вещество легко метаболизируется организмом. Полиэтиленгликоль применяется в фармакологии, в производстве системных препаратов, поскольку наша иммунная система не распознает его, а также присоединенное к нему вещество, являющееся антигеном, как чужеродное тело. Это снижает до минимума риск иммунологических реакций».

Концентрация ГК в филлере представляет собой важный показатель, влияющий на его физико-механические свойства и, соответственно, на период биодеградации (чем выше концентрация, тем дольше сохраняется филлер в тканях). Однако очень важно не переборщить, так как с концентрацией возрастает остаточная гигроскопичность (способность притягивать и удерживать воду) и увеличивается риск осложнений в виде гиперкоррекции или даже ишемии сосудов.

Филлеры для объемного моделирования имеют максимальную упругость (отлично держат форму после введения) и больший срок биодеградации. У одних компаний-производителей эти препараты обладают самой высокой концентрацией ГК в линейке их филлеров (от 22 до 30 мг/мл), а у других – более высокий процент стабилизации при одинаковой с другими препаратами линейки концентрации (например, 24 мг/мл).

Лилия Александровна Кочеткова, врач-дерматовенеролог, косметолог, международный тренер марки NEAUVIA Organic, научный консультант компании «КоРус»: «Следует обратить внимание, что объемный эффект от применения филлера и его длительность определяются не только концентрацией гиалуроновой кислоты, но и степенью ретикуляции (тем, насколько молекулы друг с другом связаны). Эта характеристика зависит от стабилизирующего агента. То есть если на упаковке двух филлеров разных брендов указана одинаковая концентрация ГК, то это не значит, что эти препараты являются идентичными».

Филлеры для коррекции морщин и складок бывают с меньшей концентрацией ГК (20–24 мг/мл) либо с более низким процентом стабилизации. Причем у производителя чаще всего есть выбор как минимум из двух филлеров, в зависимости от степени выраженности морщин. То есть для поверхностных морщин и для глубоких складок есть разные препараты в линейке.

Важной характеристикой филлера является характер его частиц. Все филлеры делятся на бифазные и монофазные. Характер частиц зависит от такого технологического процесса, как измельчение материала после его стабилизации.

Существует два варианта:

1. Процесс измельчения представляет собой продавливание геля через сито с тем или иным размером ячеек. Так получают материал, состоящий из отдельных частиц одного размера (измеряется в количестве частиц на мл). Обычно к такому материалу добавляют немного нестабилизированной ГК (для большей пластичности). Полученные таким образом филлеры называются бифазными.
2. Процесс измельчения происходит обычным образом (в блендере), в результате чего получается гель, содержащий частицы разного размера. Материал получается более однородным. Полученные таким образом филлеры назвали монофазными.

Практикующие врачи-косметологи постоянно спорят о том, какие филлеры имеют большие преимущества, бифазные или монофазные, но сходятся во мнении, что главное при выборе филлера для того или иного пациента – это совокупность нескольких характеристик: пластичность, эластичность (упругость), способность сохранять форму даже при нагрузках.

От пластичности зависит этап моделирования (введения препарата): чем пластичнее препарат, тем легче с ним работать врачу при введении. Эластичность (упругость) представляет собой способность филлера держать форму после введения (этот показатель напрямую зависит от размера частиц, степени концентрации ГК и степени стабилизации). От когезивности, например при работе мимических мышц, зависит устойчивость к препарата к деформации (грубо говоря, важно, чтобы филлер не растекался по сторонам, или, как еще говорят, не мигрировал).

Современные филлеры, помимо стабилизированной ГК, содержат дополнительные активные вещества, улучшающие эффективность препарата. Так, в состав филлеров марки NEAUVIA Organic (MATEX LAB, Италия) введен CaHA – гидроксиапатит кальция, минерал естественного происхождения, безопасный для организма, а также аминокислоты (глицин, L-пролин), которые стимулируют собственные процессы омоложения кожи. При естественной деградации филлера происходит постепенное высвобождение частиц CaHA, размер которых составляет от 8 до 12 микрон и является оптимальным для стимуляции фибробластов к выработке не только коллагена, но и эластина, гликозаминогликанов, гиалуроновой кислоты.

Или, например, линейка филлеров Etermis (MERZ AESTHETICS, Германия), которые, помимо стабилизированной гиалуроновой кислоты, содержат нативную ГК и маннитол, являющийся антиоксидантом, препятствующий окислительному разрушению ГК и удлиняющий срок действия препарата. Такой состав оказывает терапевтический эффект, за счет чего филлер не просто разглаживает морщины, но и тормозит процессы старения в коже.

Есть несколько техник введения филлеров, их выбор зависит от проблемы, которую необходимо решить, и применяемого препарата. Вот лишь некоторые из них:

• линейная (базовая) – предназначена для коррекции морщин и складок;
• болюсная (инъекция в одну зону без движения) – для создания объема;
• веерная – для увеличения губ, коррекции уголков рта, скуловой области и основания носогубных складок;
• микропапульная (точечные, но непрерывные инъекции) – для введения препаратов большой вязкости;
• «сетка» – для коррекции зон липоатрофии, а также для армирования.

Важно понимать, что при введении филлеров можно сочетать сразу несколько техник для разных зон коррекции. Иногда даже применяется такая техника, как послойное введение препаратов различной степени упругости (эластичности), но обязательным условием в данном случае является перерыв в две недели между инъекциями, а также применение препаратов одного производителя и из одной линейки.

В инъекционной контурной пластике различают два основных подхода при введении филлеров: поверхностный (внутридермальный) и глубокий (подкожный, супрапериостальный). Первый применяется для коррекции морщин и складок, второй – для создания объема и коррекции контура.

Сам препарат вводится в кожу либо с помощью иглы, либо с помощью гибкой канюли (в зависимости от зоны коррекции и специфики проводимой процедуры). Из-за своих преимуществ канюли позволяют уменьшить болезненность во время проведения процедуры введения филлеров, а также отечность и количество гематом. Особенно актуально использование канюль для волюметрической коррекции (восполнения объема), так как даже более плотные филлеры поступают в ткани через канюли более равномерно, чем через иглу.

Однако и у игл есть свои преимущества, а у канюль – свои недостатки. Канюли, в отличие от игл, не дают возможности вводить препараты в дерму. Не рекомендуется использование канюль и для коррекции носогубных складок, так как в этой зоне очень сильна мимическая активность и препарат лучше держится, если вводится в нижние слои дермы, а не глубже. Некоторые техники введения филлеров (например, «сетку» или мультипунктурную) неудобно выполнять канюлями.

При введении филлеров (даже самых современных) в процессе самой процедуры неизбежен отек, который мешает врачу увидеть точную картину. Кроме того, мы уже сказали выше о высокой гигроскопичности ГК, поэтому процедура обычно состоит из коррекции и последующей докоррекции. Своеобразный «золотой стандарт» методики введения можно описать следующим образом: сначала вводится 70 процентов от необходимого количества препарата, а через две недели – остаточная часть при необходимости (которая, кстати сказать, возникает не всегда).

Максимальный совокупный объем филлеров, который может быть введен за одну процедуру (разумеется, в несколько зон), составляет 6 мл. Например: лоб – от 0,3–0,7 мл, носослезные борозды – 1 мл, губы – от 0,5 до 1 мл, скулы – от 1 до 4 мл.

Инъекционная контурная пластика имеет свои противопоказания:

• беременность, лактация;
• онкология;
• аллергические реакции на любой из компонентов филлера;
• любые острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышенной температурой тела;
• любые воспаления на коже, акне, герпес;
• аутоиммунные заболевания;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• гемофилия, другие нарушения свертываемости крови;
• во время менструации, за три дня до и после нее;
• склонность к образованию рубцов;
• недавнее проведение процедур, связанных с агрессивным воздействием на кожу (например, срединного пилинга);
• ранее введенные перманентные филлеры (нерассасывающиеся).

В отдельных случаях (как правило, редко) относительным противопоказанием могут быть ранее выполненные процедуры контурной пластики, если введенный препарат неизвестен пациенту и/или не полностью биодеградировал.

За несколько недель до процедуры следует прекратить прием препаратов, снижающих свертываемость крови (аспирин и др.). Если есть необходимость, врачом может быть назначен профилактический прием противовирусных или других препаратов. За сутки до инъекционной контурной пластики надо отказаться от употребления спиртных напитков и активных физических нагрузок, в частности занятий спортом.

После процедуры пациент должен соблюдать определенные правила поведения: 4–6 часов не дотрагиваться до зон коррекции, в течение 24 часов не наносить макияж и не умываться, первые 2–4 суток не заниматься спортом, спать на спине, не массировать зоны введения, в течение двух недель не посещать баню, сауну и бассейн и не проводить другие косметологические процедуры, в течение одного месяца не загорать и не посещать солярий.

Побочными эффектами инъекционной контурной пластики являются синяки, отеки, болезненность в местах вколов при прикосновении. Врачом могут быть рекомендованы средства как для наружного применения (регенерационный крем для стимуляции процесса заживления, раствор хлоргексидина или мирамистина для протирания лица утром и вечером), так и для приема внутрь при отечности (антигистаминные и противовоспалительные препараты).

Одним из возможных серьезных осложнений при инъекционной контурной пластике является неравномерное распределение, сползание, контурирование филлера (может потребоваться применение расщепляющего фермента, например гиалуронидазы), а также эмболия и ишемия сосудов, возникшие в результате их сдавливания препаратом (если своевременно не принять меры, возможен некроз тканей и появление рубцов).

Напомним о необходимости оформления информированного согласия на инъекционную контурную пластику. Подписывая его, пациент подтверждает, что ознакомился с информацией о процедуре и ее побочных действиях, не имеет противопоказаний к ней, согласен на введение препарата в обозначенные зоны, обязуется соблюдать все рекомендации врача по постпроцедурному уходу, а также готов к тому, что может потребоваться докоррекция (выявить ее необходимость позволит постпроцедурный осмотр).

Сочетанное применение нитей и филлеров

Как уже говорилось выше, тредлифтинг прекрасно сочетается с инъекционной контурной пластикой, однако последовательность проведения процедур зависит от выбранных врачом методик, зон коррекции и строго индивидуальна для каждого конкретного пациента.

Если пациент нуждается в нитевом лифтинге, то сначала проводится он, а потом (не ранее чем через четыре недели) проводится коррекция морщин и/или объемов филлерами. Если речь идет об армировании нитями, то тут варианты последовательностей могут быть самые разные, например: сначала коррекция объемов в зоне скул и пр., а через 2–4 недели армирование нитями; армирование нитями верхней трети лица с одновременной коррекцией филлерами носогубных складок и пр.

Армирование нитями и инъекционную контурную пластику можно проводить в один сеанс. Однако при этом нельзя имплантировать армирующие нити и дермальные филлеры на основе гиалуроновой кислоты в одну и ту же зону сразу, поскольку ГК только усилит отек тканей, естественным образом возникающий после инвазивного воздействия.

Наиля Амергалиевна Лукина, врач-дерматовенеролог, косметолог, сертифицированный тренер компании BalanceMedEsthetic: «При работе с нитями и филлерами в одной процедуре врачу-косметологу необходимо соблюдать закон: зоны не должны пересекаться. Если нужно улучшить овал лица, для достижения идеального результата можно предложить пациенту следующую комбинацию: объемную контурную пластику скуловой области и использование нитей в нижней трети. Если в зоне установки нитей необходим объем, применение филлеров допустимо только через две, а лучше через четыре недели после тредлифтинга».

Лилия Александровна Кочеткова, врач-дерматовенеролог, косметолог, международный тренер марки NEAUVIA Organic, научный консультант компании «КоРус»: «В работе с гравитационным птозом я люблю сочетать мезонити с дермальными филлерами, выполняя армирование нижней трети лица нитями и волюмизацию средней трети и подбородка инъекционным препаратом. Это позволяет сделать овал лица более четким, а черты – более пропорциональными и утонченными».

Все специалисты склоняются к тому, что инъекционную контурную пластику и тредлифтинг эффективнее проводить после аппаратных процедур, чтобы не стимулировать процессы биодеградации как филлеров, так и нитей. Идеально, если контурная пластика и тредлифтинг будут выполнены после курса процедур, нацеленных на улучшение качества кожи.

Однако врач, если он видит необходимость применения той или иной методики после коррекции филлерами и/или нитями, должен выдержать необходимый интервал между воздействиями: 1–3 месяца для аппаратных процедур и 3–4 недели для инъекционных или уходовых.

Юлия Александровна Горина, врач-дерматовенеролог, косметолог, руководитель методического отдела УМЦ «НЭО Промедтек Холдинг»: «Физиотерапевтическое воздействие рекомендовано применять до постановки нитей и филлеров. Тредлифтинг следует осуществлять через две-три недели после последнего RF-омоложения. Проведение лазерных воздействий на кожу должно быть завершено за два месяца до инъекционных мероприятий. Данный временной интервал дает возможность окончательно проявить свои эффекты в дерме от воздействия физических факторов и оптимизировать дальнейшие действия доктора. Чередование аппаратных воздействий или проведение их после установки мезонитей и филлеров будет способствовать увеличению скорости биодеградации материала.

С помощью БТА-терапии возможно максимально эффективно разгладить кожу, а затем зафиксировать ее на нитевом каркасе. Процедуру следует проводить за две недели до нитевого лифтинга.

Биоревитализация и мезотерапия идеально готовят кожу к любым последующим процедурам. Проявление эффектов от действия используемых препаратов не только способствует улучшению качества кожи, но и значительно ускоряет время восстановительного периода. Мезотерапевтические процедуры необходимо закончить за две недели до постановки нитей и филлеров. Тех же правил следует придерживаться при проведении PPP-, PRP- и L-PRP-терапии.

Поверхностные и поверхностно-срединные пилинги, работающие с эпидермисом и стимулирующие синтез коллагена и эластина в дерме, могут значительно улучшить эффект от инъекционных воздействий. Но курс проведения пилингов, учитывая их травматизацию, необходимо закончить за две-три недели до постановки филлеров и нитей. Если косметологом было принято решение провести отрицательную стимуляцию уже после инъекций, то начинать ее необходимо не ранее чем через 3–4 недели».

Елена Владимировна Тарасова, врач-дерматокосметолог, сертифицированный тренер ООО «АПТОС ГРУПП»: «На распад биодеградируемых нитей существенно не влияет радиочастотная или лазерная технология, поэтому данные технологии при соблюдении протоколов отлично сочетаются с нитевым лифтингом. Однако в течение месяца после него дерма остается иммуногенной и асептическое воспаление может спровоцировать формирование гиперпигментации от применения таких аппаратных процедур, поэтому в данный период они не рекомендуются. SMAS-лифтинг желательно сделать не позднее чем за четыре недели до имплантации нитей. От него лучше отказаться до их полной биодеградации».

Юлия Александровна Горина, врач-дерматовенеролог, косметолог, руководитель методического отдела УМЦ «НЭО Промедтек Холдинг»: «Для применения аппаратных процедур придется подождать 3–4 недели после установки нитей. Спустя это время можно проводить микротоковую терапию, миостимуляцию и др. Лазерную шлифовку и фракционный RF-лифтинг рекомендуется проводить не раньше чем через месяц после тредлифтинга. При необходимости проведение процедуры фототерапии возможно через 1,5–2 месяца.

Существуют отдельные ограничения, касающиеся массажа лица. Его несвоевременное проведение (ранее 3–6 недель) может быть причиной перемещения как препаратов контурной пластики, так и нитей. Проведение косметических уходов (не включающих в себя агрессивное кислотное воздействие) возможно уже через 2 недели после данных процедур».

Организация услуги

Тредлифтинг и инъекционная контурная пластика являются медицинскими процедурами и требуют использования только разрешенных на территории нашей страны препаратов, а значит, любые нити и филлеры должны иметь регистрационное свидетельство Росздравнадзора РФ и декларацию о соответствии Госстандарта РФ.

Следует учесть, что в регистрационном удостоверении нитей для лифтинга должно быть отражено, что данный материал разрешен к применению именно как нить для косметологии, или нить для тредлифтинга тканей, или нить для подкожного введения, а не как шовный хирургический материал (последнее юридически некорректно, хоть и встречается на рынке).

К сожалению, некоторые компании-дистрибьюторы продают незарегистрированные нити и филлеры, а также не ограничивают продажи своей продукции только юридическими лицами, поощряя приобретение медицинских препаратов частными специалистами, которые, как правило, ведут свою деятельность нелегально (попросту говоря, занимаются надомничеством).

Напомним, что если при проверке осуществления медицинской деятельности будет выявлено использование незарегистрированных медицинских изделий, что является нарушением нормативных правовых актов Российской Федерации (статей 38 и 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Постановления Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416 «Об утверждении Правил государственной регистрации медицинских изделий»), то согласно статье 14.45 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях № 195-ФЗ от 30.12.2001 (в ред. от 31.12.2017, с изменениями и дополнениями, вступившими в силу с 29.01.2018) на должностных лиц будет наложен административный штраф в размере от двадцати тысяч до сорока тысяч рублей, на юридических лиц – от ста тысяч до трехсот тысяч рублей.

Если же будет доказано, что в результате применения незарегистрированных медицинских препаратов совершено причинение вреда жизни или здоровью граждан либо создана эта угроза (часть 1 статьи 14.46. КоАП РФ), то на должностных лиц будет наложен административный штраф в размере от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей, на юридических лиц – от семисот тысяч до одного миллиона рублей.

Процедура тредлифтинга и инъекционной контурной пластики может выполняться только в лицензированных медицинских учреждениях (профиль «косметология»), в процедурном кабинете, с соблюдением строжайших требований к асептике/антисептике.

Специалист, работающий с филлерами и нитями, должен иметь высшее медицинское образование («лечебное дело» или «педиатрия») и документ о последипломном образовании в интернатуре или ординатуре по специальности или «косметология», или «дерматовенерология», или «хирургия», а также свидетельство государственного образца о профессиональной переподготовке: по «косметологии» в объеме не менее 572 часов для дерматовенерологов, а для хирургов – по специальности «пластическая хирургия» в объеме не менее 576 часов. Кроме того, врачу необходимо пройти обучение по работе с филлерами и нитями у их официального поставщика (все дистрибьюторы проводят соответствующие тематические обучающие семинары).

Большинство врачей согласны, что освоить технологии имплантации нитей сложнее, чем многие другие косметологические методики. Ведь специалист, занимающийся тредлифтингом, должен не только знать и понимать анатомию лица (неправильное введение нитей, например в точку выхода лицевого нерва, может повлечь за собой тяжелую и длительную неврологическую симптоматику у пациента), но и обладать достаточным опытом, иметь твердую, набитую руку (к примеру, владеть различными инъекционными методиками) и – еще одно обязательное условие – быть аккуратным в работе.

Перед процедурой врач проводит осмотр пациента, выявляет наличие показаний и противопоказаний, определяет план работы, заполняет медицинскую карту с указанием зон имплантации нитей/введения инъекций, техники введения, количества нитей/вводимой дозы, наименования препарата с его серийным номером. С пациентом обязательно подписывается информированное согласие на процедуру и договор на оказание платных медицинских услуг, затем выдается памятка пациента.

Многие предприятия, выполняющие услуги инъекционной контурной пластики и тредлифтинга, в обязательном порядке фотографируют пациентов как до, так через некоторое время после проведения процедур. Это позволяет избежать необоснованных обвинений либо в отсутствии эффекта, либо (что еще хуже) в причинении вреда. Кроме того, если пациент даст на то письменное разрешение, можно использовать такие фотографии для демонстрации потенциальным пациентам возможностей данных методик.

Врач вскрывает индивидуальную упаковку шприца с филлером или нитями и иглами при пациенте. Отметим, что после этого все иглы с заправленными нитями должны быть использованы. Неиспользованные иглы оставлять нельзя, они утилизируются в соответствии с требованиями СанПиН. Разумеется, шприц с остатком филлера также повторно не применяется.

Редакция выражает благодарность за помощь в подготовке материала:

Наиле Амергалиевне Лукиной, врачу-дерматовенерологу, косметологу, сертифицированному тренеру компании BalanceMedEsthetic;

Лилии Александровне Кочетковой, врачу-дерматовенерологу, косметологу, международному тренеру марки NEAUVIA Organic, научному консультанту компании «КоРус»;

Юлии Александровне Гориной, врачу-дерматовенерологу, косметологу, руководителю методического отдела УМЦ «НЭО Промедтек Холдинг»;

Ольге Александровне Меликишвили, врачу-дерматокосметологу, сертифицированному тренеру компании «Люммед»;

Анастасие Александровне Даниловой, врачу-дерматокосметологу, сертифицированному тренеру компании Merz;

Елене Владимировне Тарасовой, врачу-дерматокосметологу, сертифицированному тренеру ООО «АПТОС ГРУПП».